伽瑪刀治療43例非小細胞肺癌腦轉移瘤的療效分析

王 琳 孫曉燕 單國用

(鄭州人民醫院放療科，河南 鄭州 450053)

伽瑪刀治療43例非小細胞肺癌腦轉移瘤的療效分析

王 琳 孫曉燕 單國用

(鄭州人民醫院放療科，河南 鄭州 450053)

目的評價伽瑪刀立體定向放射治療非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉移瘤的療效。方法回顧性分析接受伽瑪刀治療的43例非小細胞肺癌合并1～4個腦轉移瘤患者的臨床資料，根據轉移灶情況確定治療劑量，取50%～60%的等劑量曲線覆蓋靶區，伽瑪刀治療劑量為16～20 Gy，評估局部控制率和生存率。結果43例患者中，完全緩解9例（20.9%），部分緩解23例（53.5%）例，疾病穩定10例（23.3%），有效率74.4%（32/43）；6個月總的腫瘤局部控制率為90.7%（39/43）。全組患者的中位生存期為11個月（95%可信區間為7.2～14.8），6個月、1和2年總生存率分別為81.4%、46.5%和20.9%。未發現放射治療相關致死病例。結論伽瑪刀治療非小細胞肺癌腦轉移瘤療效確切、安全。

非小細胞肺癌；腦轉移瘤；伽瑪刀；療效

惡性腫瘤發生腦轉移以肺癌最為多見，約有25%的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者發生腦轉移[1]。目前，伽瑪刀立體定向放射治療得到了普遍應用，不但提高了腦轉移瘤患者的療效、延長生存期，而且明顯改善了患者的生活質量[2]。本研究對2011年5月至2013年4月在本科接受伽瑪刀放射治療的43例NSCLC合并1～4個腦轉移瘤患者的病例資料進行了回顧性分析，評價其療效。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準：2011年5月至2013年4月在本科接受伽瑪刀立體定向放射治療的非小細胞肺癌腦轉移患者；病理明確為NSCLC；影像學（MRI、CT或PET-CT）證實有1～4個腦轉移瘤；嚴重水腫和（或）無急性出血；患者拒絕或不能手術，要求伽瑪刀治療；所有患者簽署放療知情同意書，能夠配合完成治療。

1.2 臨床資料：NSCLC合并1～4個腦轉移瘤患者共43例，其中女16例（37.21%），男27例（62.79%），年齡為39～71歲（中位年齡51歲）；鱗癌14例，腺癌23例，腺鱗癌4例，其他類型2例；43例患者中，單發病灶11例，多發轉移瘤32例。共計115個腦轉移瘤，其中大腦102個，小腦21個，腦干2個，所有轉移灶直徑均＜3 cm。

1.3 治療方法：在局麻下安裝Leksell立體定向框架后，GE3.0TMRI行3 mm薄層定位掃描，深圳瑪西普公司的SRRS型立體定向伽瑪射線頭部治療系統進行治療規劃。主要治療參數：等中心數目3～13個，根據轉移瘤腫瘤大小分別給予50%～60%等劑量曲線包繞病灶，邊緣劑量16～20 Gy。其中5例患者因病灶分散（3例）和腦干轉移瘤（2例）分兩次完成治療，余38例患者均一次性完成治療，過程順利。頭部伽瑪刀治療前后，患者均接受了甘露醇和糖皮質激素脫水降顱壓等對癥支持治療。

1.4 療效和不良反應的評價：根據WHO實體瘤的療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。有效率：CR＋PR；腫瘤局部控制：CR+PR+SD。不良反應按美國腫瘤放射治療組（RTOG）急慢性放射損傷分級標準評價，分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.5 隨訪：采用來院復診和電話方式進行隨訪。43例患者伽瑪刀放療結束后第1、3個月各隨訪1次，之后每隔3個月復查1次，直至1年，之后每半年復查一次，如病情變化隨時就診，每次隨診進行增強磁共振檢查。生存時間為患者從開始伽瑪刀治療第1天開始至死亡或隨訪截止日。本研究末次隨訪時間為2014年2月28日。

1.6 統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統計分析，Kaplan-Meier法描繪生存曲線，檢驗水準α=0.05，P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效：43例患者在治療結束后3個月評價近期療效，CR 9例（20.9%）、PR 23例（53.5%）、SD 10例（23.3%）、PD 1例（2.3%）；有效率為74.4%（32/43），腫瘤局部控制率為97.7%（42/43）；6個月、1年的局部控制率為分別為88.4%和51.2%。

2.2 生存期：43例患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～30個月。至隨訪時間結束，共有34例患者死亡，9例存活。全組所有患者的中位生存期為11個月（95%可信區間為7.2～14.8)。6個月、1年和2年的總生存率分別為81.4%、46.5%和20.9%（圖1）。

圖1 生存時間Kaplan–Meier曲線

2.3 不良反應：完成治療的43例患者，均未發現治療相關性致死病例。急性放射治療的相關神經系統不良反應主要是由于腦水腫加重引起的惡心、頭痛及肢體障礙等，其中Ⅰ級（9例）和Ⅱ級（3例），脫水降顱壓等治療后，患者癥狀可緩解，無Ⅲ級以上嚴重急性不良反應發生，未發現伽瑪刀治療引發顱內出血或和腦梗死等嚴重并發癥。有2例患者發生Ⅰ級和Ⅱ級晚期放射性中樞神經系統的不良反應，未觀察到Ⅲ級和Ⅳ級晚期放射治療相關不良反應。

3 討 論

顱腦是非小細胞肺癌最常見的轉移部位之一。目前，NSCLC合并腦轉移的治療以手術、放療等綜合治療為主。單純激素治療中位生存期僅為1～2個月；手術僅可切除小部分表淺轉移灶，對多發、位置較深及位于重要功能區的轉移瘤不適用；放射治療是腦轉移瘤有效的治療手段之一，傳統的全腦放療由于受劑量的限制，不能有效地控制顱內轉移瘤。立體定向放療近年來逐步發展，己成為單發或多發腦轉移有效的治療方式[3-4]。

頭部伽瑪刀是傳統的立體定向放療技術，治療腦轉移瘤具有顯著優越性，它通過旋轉式聚焦照射，給予顱內轉移灶足夠的放射致死劑量，高劑量的放射線匯聚在靶點，達到類似外科手術的效果，而且腫瘤邊緣劑量陡降，對周圍正常腦組織損傷很小，不良反應較少。一直以來，伽瑪刀治療腦轉移瘤數目存在眾多爭議。Marcou[5]認為數量少于4個的腦轉移瘤，首選伽瑪刀一次性治療；Suzuki[6]認為腫瘤數目超過10個，仍可選擇一次性伽瑪刀治療。除數目外，轉移瘤的直徑和體積是影響伽瑪刀治療的又一重要因素。伽瑪刀多為單次治療，對于體積較大的腫瘤（直徑＞3 cm），較高的照射劑量會出現原有癥狀持續不緩解或加重，因此，伽瑪刀在治療體積較大腦轉移瘤受到限制。部分學者推薦將伽瑪刀分次治療應用于較大體積腫瘤和多發性腦轉移瘤的治療，取得了較好的臨床療效[7]。

Penny等[8]綜合評價了單純伽瑪刀治療和伽瑪刀聯合全腦放療對腦轉移瘤生存期的影響，在隨訪的569例患者中，有268例為單純伽瑪刀治療，301例伽瑪刀聯合全腦放療，通過對比，兩組生存期沒有明顯差異，其中伽瑪刀治療中位生存期為8.7個月，12個月生存率為39%，與WBRT相比生存質量更優；Kim等[9]對77例伴有1～4個腦轉移灶的非小細胞肺癌患者行全腦聯合立體定向放射治療，全組患者的中位生存期為10個月；龐軍等[10]對62例NSCLC腦轉移瘤患者行伽瑪刀立體定向放射治療，全組中位生存期為11個月，1年生存率為44.7%；錢偉等[11]報道的780例腦轉移性癌的伽瑪刀后中位生存期為8.2個月，6個月及1年生存率為88.5%和52.3%。本組43例患者，中位生存期11個月，6個月及1年生存率為81.4%和46.5%，與國內外眾多報道的結果相似；且近期療效好，有效率和局部控制率分別為74.4%、95.3%。所以，有選擇的進行伽瑪刀治療非小細胞肺癌腦轉移瘤，能有效控制腦轉移病變的生長，可使部分患者避免全腦放療及其所帶來的認知下降風險。

研究證實，處方劑量與腫瘤局部控制率和生存期密切相關。伽瑪刀治療腦轉移瘤的推薦劑量為16～25 Gy，大劑量照射對改善患者生存期無益，而且增加神經系統損傷的風險[12]。本組43例病例中，腫瘤邊緣劑量16～20 Gy，平均18 Gy，50%～60%等劑量曲線包繞腫瘤。本組43例患者，6個月、1年的局部控制率分別為88.4%和51.2%。其中，2例位于腦干的轉移瘤，給予伽瑪刀分次治療，單次劑量9～10 Gy，達到了很好的腫瘤控制率，未見周圍正常腦組織損傷，兩次治療間隔時間為3～4 d；對于相鄰的多發轉移瘤，在同一計劃框內規劃病灶，避免了劑量疊加對正常組織的損傷。本組所有患者未發現治療相關性致死病例及嚴重并發癥，放射治療相關的急慢性中樞神經系統不良反應主要為Ⅰ級和Ⅱ級，發生率分別為27.9%和4.65%，不良反應均可控，無Ⅲ級以上不良反應發生。

本研究顯示，伽瑪刀治療NSCLC腦轉移瘤療效確切，不良反應小，可避免全腦放療所帶來的認知風險；且在較短時間內完成治療，更易為患者接受，值得臨床推廣應用。

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[2]陳廣鑫,鄒詠文.立體定向伽瑪刀治療腦轉移瘤臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2000,22(8):793-796.

[3]Lutterbach J,Cyron D.Rsdiosurgery followed by planned observation in patients with one to three brain metastases[J].Neurosurgery,2003, 52(1):1006-1074.

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[5]Marcou Y,Lindquist C.What is the optimal therapy of brain metastases[J].Clin Oncol,2004,13(2):105-111.

[6]Suzuki S,Omagari J.Gamma knife radiosurgery for simult aneous multiple metastatic brain tumors[J].J Neurosurg,2002,97(1):30-31.

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[8]Penny KS,John HS.A multi-institutional review of radiosurgery alone vs.radiosurgery with whole brain radiotherapy[J].Int J Radiation Oncology Biol Phys,2002,53(3):519-526.

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[11]錢偉,黃潤生.伽瑪刀治療腦轉移瘤臨床分析:780例報告[J].中華神經外科疾病雜志,2009,8(6):551-552.

[12]Shehata MK,Young B.Stereotatic radiosurgery of 468 brain metastases 2 cm[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(1):87-93.

Clinical Outcomes of 43 Patients with Non-small Cell Lung Cancer and Brain Metastasis Treated by Gamma Knife

WANG Lin, SUN Xiao-yan, SHAN Guo-yong
(Department of Radiation Oncology, Zhengzhou People's Hospital, Zhengzhou 450053, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) and one to four lesions of brain metastasis (BM) undergoing gamma knife stereotactic radiotherapy.MethodsFourty-three patients with NSCLC and one to four BM lesions treated by gamma knife were eligible for this retrospective analysis. The dosage were established on the BM lesions. The dose carve was 50%-60% and covered the target volume. The dose of gamma kinfe was 16-20 Gy. Evaluate the local control rate and the overall survival.ResultsOf 43 patients, 9(20.9%) achieved complete response, 23(53.5%) achieved partial response, 10(23.3%) achieved stable disease. The overall response rate was 74.4%(32/43), and the six-month overall tumor control rate was 90.7%(39/43). The median survival time was 11 months(range: 3-30 months; 95% confidence interval: 7.2-14.8). The six-month, one-year and two-year overall survival rates were 81.4%, 46.5% and 20.9%. No severe adverse events and toxicity were observed.ConclusionFor patients with nonsmall cell lung cancer and brain metastasis treated by gamma knife SRT is safety and effective.

Non-small cell lung cancer; Brain metastasis; Gamma knife; Efficacy

R734.2

B

1671-8194（2015）03-0041-02