食管癌術后腸內營養途徑的選擇

羅志強 黃 健 梁宇強

（茂名市人民醫院，廣東 茂名 525000）

食管癌術后腸內營養途徑的選擇

羅志強 黃 健 梁宇強

（茂名市人民醫院，廣東 茂名 525000）

目的探討食管癌術后腸內營養途徑的合理選擇。方法回顧我院從2008年至2013年6月收住58例食管癌切除術后行腸內營養患者，其中28例食管癌患者術后經鼻放置十二指腸營養管行腸內營養，30例經空腸造瘺管行腸內營養，比較二組患者對導管的耐受情況及導管相關并發癥的發生率。結果經鼻放置十二指腸營養管相對安全，無創傷，拔管時間短。而空腸造瘺管固定可靠，不易堵管，提供營養物質豐富。結論認為對食管癌術后吻合口漏發生率低的下段食管癌患者經鼻放置十二指腸營養管，而對食管吻合口漏發生率高的胸中上段食管癌采用空腸造瘺管較為安全、合理。

食管癌；十二指腸營養管；空腸造瘺；腸內營養

近年來，食管癌手術治療后，腸內營養越來越受到重視，腸內營養不僅彌補了靜脈營養的缺點，改善患者營養狀況，又可促進術后腸道功能的恢復，縮短患者的住院周期，減少醫療費用，在食管癌的手術治療中可起到重要作用[1]。我們于2008年至2013年6月在部分食管癌患者于術中行鼻十二指腸營養管留置或行空腸造瘺留置，術后經鼻十二指腸營養管或空腸造瘺管給予營養治療，通過對58例食管癌手術患者術后行腸內營養臨床效果的觀察，探索和對比二者的利弊，為食管癌術后腸內營養的具體實施途徑的選擇提供一定的幫助。總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2008年至2013年6月我院行經左胸二切口（左側開胸+左頸）或右胸二切口（Ivor-Lewis）或右胸三切口食管癌切除術患者，共58例，男37例、女21例，年齡42～89歲。58例患者經左胸二切口3例，經右胸二切口（Ivor-Lewis）5例，經右胸三切口50例。術中經鼻放置十二指腸營養管28例，置空腸造瘺管30例，其中經左胸二切口3例、經右胸二切口患者2例及經右胸三切口患者23例采用經鼻放置十二指腸營養管，其余均采用空腸造瘺管。

1.2 置管方法：經鼻放置十二指腸營養管組（Ⅰ組）：完成食管胃吻合前，由麻醉師或巡回護士將十二指腸營養管自鼻腔插入，術者于吻合口處將營養管自食管腔內提出，并向下插入胸胃內，再于腹部以手引導營養管經過幽門進入十二指腸，并繼續插入營養管至十二指腸遠端（行左胸二切口及右胸二切口時術者手置于膈上胸腔胃遠端手輔助引入十二指腸遠端）。檢查營養管無盤曲折疊后，以手隔腸壁將營養管輕輕捏住，再由麻醉師或巡回護士將營養管導絲抽出，并妥善固定營養管于鼻翼部。置空腸造瘺管組（Ⅱ組）：在關腹前將12～16號硅膠胃管置入距離屈氏韌帶約15 cm處的空腸內，置入的長度為15～25 cm，外置端從左上腹壁另外戳孔引出縫針固定。

1.3 腸內營養方法：兩組均在術后第1天經營養管注入少量溫開水或生理鹽水，以沖洗管腔并促進胃腸蠕動。術后第2天開始加溫滴注(約 38～40 ℃)營養液[德國Milupa GmbH公司生產百普素短肽型腸內營養劑1袋（126 g)溶于溫開水500 mL，熱量為500 Kcal]或自配營養液500 mL，第3天增至1000 mL，第4天開始視患者耐受情況給予1500～2000 mL或更多，其他需補充的液體、藥物由靜脈輸入。

1.4 統計學處理：采用SPSS14.0軟件進行分析。觀察兩組患者術后對導管的耐受情況、導管相關并發癥及預后，進行χ2檢驗。

2 結 果

兩組病例均能耐受經鼻十二指腸營養管及空腸造瘺管的留置，二者置管方法效果比較詳見表1。經統計學分析顯示，置空腸造瘺管組的導管相關并發癥發生率小于經鼻放置十二指腸營養管組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。在營養物質的選用上空腸造瘺管者有絕對的優勢。

3 討 論

3.1 腸內營養：食管癌手術后的危險性主要是發生并發癥。吻合口瘺、肺部感染、肺不張是最嚴重的術后并發癥。術后營養支持在食管癌術后患者尤顯重要[2]。腸內營養簡便、安全有效、經濟。早期腸內營養除提供營養外，還能刺激腸黏膜上皮生長，促進胃腸激素的釋放，維持腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發生，有效促進胃腸功能的恢復[3]。食管癌術后腸內營養支持途徑有經鼻十二指腸營養管及空腸造瘺管，兩途徑各有利弊。

3.2 經鼻十二指腸營養管：使用鼻十二指腸腸營養管行腸內營養具有簡單易行、相對無創、降低醫療費用等優點。當患者術后腸道功能恢復，1周后未見吻合口瘺，即可拔除。若出現吻合口瘺，需要較長時間應用時，因營養管較細，多數患者也無明顯不適感。但經鼻放置十二指腸營養管行腸內營養有不足點：①因營養管固定簡單，容易脫管。本組有2例發生脫管，無法繼續管飼，導致腸內營養停止。②因營養管細，營養物質只能選擇全流質。本組有3例患者因輸注黏度較高、濃度較大的骨湯和肉湯，出現營養管發生堵塞現象。如果術后并發吻合瘺，營養管需要留置較長時間，患者營養物質選擇較單一，長時間全流質飲食會導致攝入營養不足，影響吻合口瘺的愈合。③鼻十二指腸營養管的存在可能對胸、胃、幽門起到了一定的支撐作用，從而在一定程度上改善了胃排空，但同樣增加了胃反流的發生率。本組有11例患者出現反流現象，發生率比較高，與空腸造瘺管組比較有明顯統計學意義。

表1 兩組術后有關情況比較

3.3 空腸造瘺管：空腸造瘺管在食管癌術后早期提供腸內營養支持，手術同時行空腸造瘺置管，避免了再次創傷，并發癥少，固定可靠，不易堵管。本組中均無病例出現脫管、堵管現象，胃反流發生率也低。營養管較粗，營養物質可選擇半流質，可提供豐富營養物質。本組中吻合口瘺發生率及吻合口瘺愈合時間較經鼻十二指腸營養管途徑組低且短。但空腸造瘺是一項有創操作，費用相對較高，可引起造瘺口感染、滲液及腸瘺、腸梗阻（本組有2例術后并發小腸梗阻）等并發癥[4]。留置時間較長，本組營養管拔除時間達30 d以上。據文獻報道[5]，術后2周拔除空腸造瘺管易并發腸瘺。空腸造瘺術仍有十分廣泛的應用前景，被認為是易于掌握、操作簡單及并發癥少的手術[6]，只要術中操作規范與術后密切觀察，空腸造瘺術利大于弊。

經鼻放置十二指腸營養管相對安全，無創傷，拔管時間短。而空腸造瘺管固定可靠，不易堵管，提供營養物質豐富。對食管癌術后吻合口漏發生率低的下段食管癌患者選擇經鼻放置十二指腸營養管，而對食管吻合口漏發生率高的胸中上段食管癌患者，尤其是經腹切口的患者應采用空腸造瘺管較為安全、合理。但對于部分不經腹的手術患者，如高齡、預計術后需化療、營養較差，建議盡可能開腹放置空腸造瘺管，可促進患者的快速康復。

[1]楊春,霍前倫.鼻十二指腸營養管在食管重建術中的應用研究[J].安徽衛生職業技術學院學報,2007,6(5):19-20.

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[3]許穎玲.早期腸內營養對食管癌手術療效的影響研究[J].醫學信息手術學分冊,2008,21(6):503-504.

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[5]Herbert MK,Holzer P.Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients-currentstatus and future options[J].Clin Nutr,2008,27(1):25-41.

[6]王嘉鋒,王琎.空腸造瘺術的并發癥[J].中國普通外科雜志,2007,16 (9):901-903.

表1 Plum分期與預后關系

表2 手術時機及預后關系

參考文獻

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Choices for Postoperative Enteral Nutrition of Esophageal Carcinoma

LUO Zhi-qiang, HUANG Jian, LIANG Yu-qiang
(Maoming People's Hospital, Maoming 525000, China)

ObjectiveTo find the reasonable choice of enteral nutrition after operation of esophageal carcinoma.Methods58 patients from 2008 to June 2013 who received resection of esophageal carcinoma as well as postoperative enteral nutrition were enrolled retrospectively. All the study population, 28 cases received an nasal duodenal nutrition tube, while the other 30 cases received an jejunostomy tube for enteral nutrition. Catheter tolerance and the incidence of catheter related complications between the two groups were analyzed.ResultsThe nasal duodenal nutrition tube is relatively safe with less trauma, and the extubation time is shorter. However, the jejunostomy tube is more fixed and reliable, which is not easy to clog, thus providing abundant nutrients.ConclusionThe duodenal nutrition tube through nasal cavity is recommended for carcinoma in the inferior part of the esophagus since the anastomotic leakage rate is relatively lower. On the contrary, giving that the incidence of anastomotic leakage is higher in the carcinoma of the superior part of the esophagus, it is safer and more reasonable to use the jejunostomy tube for enteral nutrition.

Esophageal cancer; Duodenal nutrition tube; Jejunum fistula; Enteral nutrition

R735.1

B

1671-8194（2015）03-0044-02