急性缺血性腦血管病臨床溶栓治療的進(jìn)展性研究

廖 丹榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

急性缺血性腦血管病臨床溶栓治療的進(jìn)展性研究

廖 丹1榮根滿2

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的研究分析尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病的臨床療效。方法144例急性缺血性腦血管病隨機(jī)分為兩組：治療（UK組）和對(duì)照組。治療組以UK100萬(wàn)U（＜3 h）30 min內(nèi)靜滴，對(duì)照組采用通常的治療方案。評(píng)價(jià)治療前和治療后24 h、7 d、14 d、21 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分。結(jié)果①治療后24 h、14 d、21 d時(shí)治療組與對(duì)照組比較改善非常顯著（P＜0.01）；7 d時(shí)治療組的改善顯著（P＜0.05）。②治療組用藥前與用藥后24 h比較、7 d與14 d比較、14 d與21 d比較，神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善非常顯著（P＜0.01），用藥后24 h與7 d比較，差異顯著（P＜0.05）。③治療組用藥后其臨床療效高于同期對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論早期靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病比常規(guī)治療起效快、作用強(qiáng)、效果好，并且安全、方便和可靠。

急性缺血性腦血管病；尿激酶；靜脈溶栓

早期溶栓治療目前是治療急性缺血性腦血管病最為積極有效的方法之一，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致死率[1-2]。本院自2011年1月至2013年12月應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病144例，并進(jìn)行臨床對(duì)比研究，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選患者144例均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且具備下列條件：①發(fā)病6 h之內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)體證符合頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)缺血性腦血管病。進(jìn)展性卒中者，CT檢查無(wú)早期腦梗死低密度等表現(xiàn)可延長(zhǎng)到發(fā)病后9 h；②頭顱CT除外顱內(nèi)出血，且無(wú)與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度改變；③年齡＜80歲；④癱瘓肢體肌力0～3級(jí)；⑤意識(shí)清楚或輕度嗜睡；⑥血壓控制在180/100 mm Hg以下，血糖＜10 mmol/L；⑦患者或家屬簽字同意。并排除下列情況：①有顱內(nèi)出血史；②溶栓治療前臨床癥狀已明顯改善；③有出血傾向的疾病史，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；④?chē)?yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤；⑤妊娠。入選病例按入院順序，結(jié)合患者自愿的原則，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著差異（P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料和基線值的比較

1.2 方法：治療組中發(fā)病時(shí)間＜3 h溶栓給予尿激酶（麗珠集團(tuán)生產(chǎn)）100萬(wàn)U，≥3 h給予尿激酶150萬(wàn)U，加入生理鹽水100 mL中0.5 h滴完。以后靜滴低分子右旋糖酐500mL/d，共10 d。溶栓24 h后開(kāi)始口服腸溶阿司匹林片300 mg/d，共10 d，以后改為維持量l00 mg/d，治療過(guò)程中如有出血傾向，停止使用。對(duì)照組給予低分子右旋糖酐500 mL加復(fù)方丹參20 mL靜滴，每天1次，連用10 d。抗水腫，降低顱內(nèi)壓及腦保護(hù)劑治療和康復(fù)治療兩組相同。所有病例行下列檢查：①血、尿常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)；②肝腎功能；③治療前及治療后7 d各做頭腦CT掃描1次，若病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT；④出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在治療前和治療后24 h、7 d、14 d、21 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對(duì)照組患者治療前、治療后24 h、7 d、14 d、21 d神經(jīng)功能缺損比較見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善情況比較

2.2 治療組和對(duì)照組患者治療后24 h、7 d、14 d、21 d臨床療效比較見(jiàn)表3。

表3 治療組和對(duì)照組的臨床療效比較

3 討 論

超早期溶栓治療已經(jīng)成為急性腦梗死的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。以挽救缺血性半暗帶為主要目標(biāo)的溶栓療法應(yīng)用中存在時(shí)效關(guān)系，溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵，且越早越好[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為時(shí)間窗控制在3 h或6 h之內(nèi)，如超過(guò)12 h，即使頭顱CT完全正常也不宜推薦應(yīng)用溶栓治療[5-7]。我們將溶栓治療時(shí)間定為發(fā)病后6 h，進(jìn)展性卒中延長(zhǎng)到發(fā)病后9 h。臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗可能受年齡、血壓、血糖、梗死類(lèi)型、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等多種因素影響。治療組中，4例3 h內(nèi)溶栓治療均痊愈，3～6 h溶栓的痊愈34例（47.2%）。2例38歲男性患者，因進(jìn)展性卒中在起病后9 h予以溶栓治療，結(jié)果溶栓12 h后臨床癥狀顯著改善，72 h后基本痊愈。這也說(shuō)明溶栓越早越好，對(duì)于進(jìn)展性卒中，只要CT檢查無(wú)低密度改變，將溶栓時(shí)間窗適當(dāng)延長(zhǎng)也功能恢復(fù)和臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[8]。

TIA是腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)。目前普遍認(rèn)為將TIA的發(fā)作性限定在24 h以內(nèi)是人為的，并且可能太長(zhǎng)了。最近研究[9]認(rèn)為大多數(shù)TIA是極為短暫的，其中24%在5 min，39%在15 min，50%在30 min內(nèi)終止。在癥狀超過(guò)1 h的患者中，24 h內(nèi)完全緩解尚不到15%，有明顯缺血性局灶神經(jīng)功能缺損、不能在1 h內(nèi)完全緩解或不能在3 h內(nèi)迅速改善者，只有2%能在24 h內(nèi)完全緩解。Waxman等將TIA稱為癥狀持續(xù)時(shí)間短暫的腦梗死，以描述臨床上符合TIA，但影像學(xué)顯示有腦梗死的病例，并認(rèn)為T(mén)IA和腦梗死沒(méi)有根本區(qū)別。溶栓組中有6例TIA頻繁發(fā)作，最后一次發(fā)作后均出現(xiàn)完全性偏癱癥狀且持續(xù)2 h無(wú)緩解，我們予以尿激酶溶栓后，結(jié)果6例患者完全恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于頻繁發(fā)作的TIA，末次發(fā)作有明顯缺血性局灶性神經(jīng)功能缺損且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h者，盡早予以溶栓治療，不要錯(cuò)失有效的溶栓治療時(shí)機(jī)。

溶栓的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（5%～30%），血管再閉塞（10%～20%）和再灌注損傷。本組溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血2例（2.8%），且為大面積梗死區(qū)點(diǎn)狀出血。此類(lèi)患者梗死后出血的自然發(fā)生率較高，不一定與溶栓有關(guān)[10-12]。溶栓后血管再閉塞與血管壁本身病變有關(guān)。急性腦梗死溶栓后血管再閉塞發(fā)生率未見(jiàn)大規(guī)模報(bào)道。本組溶栓后血管再閉塞2例，為2.8%，但觀察例數(shù)太少，其真正發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。

[1]匡曉明,榮陽(yáng),榮根滿,等.短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(33):36-38.

[2]蔣玲,榮陽(yáng),榮根滿.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(14):47-48.

[3]Grotta JC,Welth KMA,Fagan SC,et al.Clinical deterioration following improvement in the VINDS rt-PA stroke trial[J].Stroke, 2011,42(4):661-668.

[4]Qureshi AI,Ali Z,Suri MFK,et al.Intra-arterial third-generation recombinant tissue plasminogen activator (reteplase) for acute ischemic stroke[J].Neurosurgery,2011,59(1):41-47.

[5]Del Zoppo GJ,Pessin MS,Mori E,et al.Thrombolytic intervention in caute thrombolic and embolic stroke[J].Semin Neurol,2013,33(4): 368-384.

[6]侯榮林,榮陽(yáng),榮根滿.急性腦梗死患者頭顱CT遲發(fā)呈現(xiàn)影像改變的進(jìn)展性研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(32):77-79.

[7]劉萍,伊晶,李曉紅,等.急性腦梗死早期尿激酶靜脈溶栓治療臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(5):288-289.

[8]譚文琪,梁亦農(nóng),孫秀成.出血性腦梗死28例臨床分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(9):569.

[9]蔣玲,榮陽(yáng),榮根滿.腦卒中后抑郁癥的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2010,8(10):37-38.

[10]吳松林.短暫性腦缺血發(fā)作的研究進(jìn)展[J].腦與神經(jīng)疾病雜志, 2012,20(6):378-379.

[11]蔣玲,榮陽(yáng),榮根滿.糖尿病合并腦梗死的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(27):25-26.

[12]Lyedn PD,Grotta JC,Levine SR,et al.Intravenous thrombolysis for acute stroke[J].Neurology,2013,65(14):14-15.

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