某院人血白蛋白的臨床應用誤區分析

張紫萍 郭秀彩 陳嘉欣 周瓊林

(廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620)

某院人血白蛋白的臨床應用誤區分析

張紫萍 郭秀彩 陳嘉欣 周瓊林

(廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620)

目的調查我院人血白蛋白的臨床應用情況，總結分析臨床應用的誤區，為臨床藥學干預提供依據，促進合理應用。方法選擇2011年至2013年應用人血白蛋白的住院患者病例，進行回顧性調查分析，總結臨床應用誤區。結果我院人血白蛋白應用主要存在以下誤區：用作營養劑、免疫增強劑、搶救藥，臨床應用缺乏適應證，用藥時間長，多藥聯合使用等。結論人血白蛋白臨床不合理應用現象仍較普遍，規范應用指征，減少應用誤區，有利于減少衛生資源的浪費。

人血白蛋白；調查分析；合理用藥；應用誤區

人血白蛋白自1940年用于臨床[1]，70多年的臨床應用和研究表明，白蛋白在多種疾病中具有明確的療效，如大面積燒傷、休克、腦梗死等，人血白蛋白被視為“救命藥”，臨床應用日益廣泛，同時濫用的情況也越來越嚴重。自2005年起我國就有藥學人員[2]提出規范人血白蛋白的臨床使用。現針對我院住院患者使用白蛋白的情況進行調查，總結分析白蛋白臨床應用的誤區，為臨床藥學干預提供依據。

1 資料與方法

我院2011年11月至2013年10月內使用濃度為20%50 mL的人血白蛋白注射液的住院患者共537例，隨機抽取298份病例，獲取有關的臨床信息，包括患者性別、年齡、住院科室、臨床診斷，用法用量、使用時間、合并用藥種類等。通過對以上數據的統計，總結分析本院白蛋白臨床應用誤區，為臨床藥學干預提供依據。參照西班牙基立福公司的人血白蛋白藥品說明書，及美國大學醫院聯合會（UHC）制定的“人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南”（以下簡稱美國UHC標準）[3]進行用藥合理性評價。

2 誤區總結分析

2.1 作為營養劑，用于低蛋白血癥。醫師普遍認為患者血清白蛋白低，就是營養水平低，通過輸注人血白蛋白能夠給患者提供充足的營養。298份病例中，病程記錄提及由于患者血清白蛋白血低需輸注白蛋白的有153份（占總數51.3%），用藥前血清白蛋白含量分布見表1。

表1 用藥前患者血清白蛋白的濃度分布

在美國UHC標準提到，對于需要營養干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源。低蛋白血癥患者，僅在血清白蛋白濃度＜20 g/L，可短時間內使用白蛋白提高血清白蛋白。抽查病例中血清白蛋白＜20 g/L的有20例，僅占總患者數的6.71%，因此大部分患者并不需要白蛋白來改善營養。

雖然應用白蛋白制劑能短期內提高患者血清白蛋白，但要改善患者的低蛋白癥狀，應該從根本上解決營養不良，提供合適的能量和營養底物，氮的供給應選擇平衡型的氨基酸制劑[4]。白蛋白進入人體后要分解成氨基酸，才能被機體組織細胞所利用合成人體需要的蛋白質，因其分解產物缺乏合成其他蛋白質的色氨酸[5]，所以利用率很低，故營養價值不高。從藥代動力學的角度看，白蛋白的半衰期為15～20 d，不能快速提供營養支持，所以外源輸注白蛋白作為營養補充并不恰當。

2.2 作為免疫增強劑，用于提高機體免疫力。在我院使用白蛋白的患者中，老年患者較多，50歲以上占77.5%。部分醫師在病程記錄上明確寫到，老年患者身體抵抗力差，需輸注白蛋白提高機體免疫力，協助其疾病的治療。另一方面，醫師還認為使用白蛋白能提高免疫力，有助于感染及腫瘤患者的治療，因患此類疾病，需使用白蛋白提高免疫力支持治療的有85例，臨床上白蛋白被用作“免疫增強劑”，不僅造成了資源的浪費，加重了患者的經濟負擔，同時也增加了社會負擔。有研究表明白蛋白并不能提高機體免疫力，相反的，人血白蛋白注射液中的某些成分如微量α-1酸性糖蛋白會使機體免疫力下降[1]。此外，給血清白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成[6]，加速白蛋白的分解，并可使循環負荷過重、血鈉增高等不良反應。

2.3 作為搶救用藥物

2.3.1 用于ICU患者：目前白蛋白被ICU當成的常規用藥，多用于危重患者。在298例用藥患者中，有25例是ICU患者，總用量5210 g，占全院用量的20.94%，人均用量208.40 g（21瓶），是白蛋白用量最多的科室，患者包括各種原因導致的休克、呼吸衰竭、藥物中毒、高空摔傷等。搶救此類患者主要是消除腦水腫，保護器官，降低病死率，我院醫師幾乎都首選人血白蛋白。

據研究，消除腦水腫的首選是晶體液體。7.5%的高滲氯化鈉是進行復蘇最有效的選擇，它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復有效血容量，復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發于休克之后的顱內壓升高，另外還有增加心肌收縮力、改善微循環等作用[7]。白蛋白由于比晶體液更易滲漏到血管外間隙，難以重新返回毛細血管，只能通過淋巴系統引流緩慢移除，增加了跨壁滲透壓，反而會加重組織水腫[8]。因白蛋白的高滲作用，大量輸注，會導致脫水、循環負荷增加、心力衰竭、肺水腫等，有可能對重要器官功能和疾病帶來額外的不良反應。白蛋白抑制血小板聚集的抗凝活性，對危重患者尤其是出血性低血容量者可能有害。故在搶救危重癥患者時常規靜脈輸注外源性白蛋白不值得推薦[9]。

2.3.2 用于中毒患者：我院為職業病防治院，收治了較多的二氯乙烷、苯中毒及百草枯中毒等患者，在搶救及后續治療中，人血白蛋白被視為不可或缺的藥物，但并無研究表明輸注白蛋白能減少中毒患者住院時間、病死率、術后并發癥等指標，所以白蛋白是否為必須用藥有待商榷。

我院既為職業病防治專科醫院，醫師和藥師有責任在救治職業病患者時注意收集、對比研究使用與未使用人血白蛋白患者的資料，進行統計分析，為將來更好的治療中毒患者提供依據。

2.4 臨床應用缺乏嚴格的適應證。298份病例中，有37份（12.4%）未注明用藥原因或用藥目的模糊，共16個臨床科室使用人血白蛋白，臨床診斷涉及全身各系統及內、外、婦、兒、職業病等學科的各種疾病，其中包括不明原因下肢水腫、剖宮產、氣胸、骨折、阿爾茨海默病、化學物品中毒等。用量較大的主要是危重患者，用藥理由以低蛋白血癥所占比例最大，達51.34%，患者人均用量為82.15 g，其中最高個人總用量為1100 g。

參考基立福說明書及美國UHC標準，屬于不適合用藥理由有：營養支持、促進傷愈合、增強自身體質、貧血等。由此可見，某些醫師未掌握人血白蛋白的適應證，致使臨床應用不合理。

2.5 未能把握停藥時機，導致用藥時間長，用藥量大。在抽取的病例中，患者平均用藥時間為6.05 d，用藥時間最長達80 d，使用6 d以上患者多達34.56%。白蛋白使用天數的統計分析見表2。由于長時間的用藥，也導致了用藥量大（表3），用藥量＞200 g（20瓶）有28例，占總用藥量的45.49%。

現有白蛋白使用指南和說明書中均未對其使用的劑量和療程做出明確規定，一般停藥的指征是血清白蛋白恢復正常或水腫消失，但是部分醫師在指征正常后仍繼續使用，未能把握停藥時機，造成資源的浪費。

表2 白蛋白使用天數的統計分析

表3 個人用藥總量的分布

2.6 合并用藥多，易發生不良反應。我院使用白蛋白的患者中，以老年患者和危重患者居多，多合并用藥進行治療。排除氯化鈉、葡萄糖等溶媒及外用制劑，聯合用藥多達49種。聯合用藥最多的幾類藥物依次是抗菌藥物、營養類藥物、利尿藥、電解質平衡調節劑、擴容藥。聯合用藥情況見表4。

表4 白蛋白聯合用藥情況分析

人血白蛋白為血液制品，盡管不良反應較少，但其中的某些物質可能會引起過敏反應，微量內毒素、血管舒緩素會使人出現血壓下降、休克等循環紊亂[10]。多種藥物聯合使用易掩蓋白蛋白引發的不良反應，而錯過了最佳處理時機。白蛋白輸入過多、過快，極易引起血容量驟然增加，而加重心、肺負擔，故心、肺、腎等病患者聯合使用白蛋白與多種藥物時更應當謹慎。

3 討 論

通過對我院白蛋白使用誤區的總結分析，為制定具體的臨床藥學干預提供詳細依據。人血白蛋白的臨床應用不合理想象較普遍，主要原因可以歸結為缺乏規范的應用指征，醫師對白蛋白的適應證掌握不嚴。建議有關部門制定我國的人血白蛋白臨床應用指導原則，嚴格限定白蛋白的使用范圍，并對醫師進行全面的培訓，規范臨床的合理使用。同時借助媒體加強對公眾合理使用白蛋白的宣傳，讓有限的藥物資源得以更科學的分配，發揮最佳的效果。

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[7]歐鳳榮,金海麗,吳限.急診患者人血白蛋白的臨床應用分析[J].實

R969.3

B

1671-8194（2015）03-0142-02