剖宮產術后晚期產后出血的病因分析及治療

孫 丹 曹 銳 陳雪蓮 曲世靖

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 110633）

剖宮產術后晚期產后出血的病因分析及治療

孫 丹 曹 銳 陳雪蓮 曲世靖

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 110633）

目的對剖宮產術后晚期產后出血患者進行發病時間及病因分析，進而探討其最佳治療方案。方法以2010年1月至2014年7月于我院住院救治的39例剖宮產術后晚期產后出血患者為研究對象。結果剖宮產術后晚期產后出血主要發生在產后2～4周內（共30例，占76.92%），主要病因為剖宮產后子宮切口感染、愈合不良（共22例，占56.41%）。31例經過促宮縮及抗炎藥物治療治愈，5例清宮后給予抗炎、促宮縮治療治愈，3例經介入治療治愈。結論剖宮產術后晚期產后出血多發生于術后2～4周內，子宮切口感染、愈合不良為主要發病原因，嚴格把握剖宮產手術指征，降低剖宮產比率，提高剖宮產手術技能是關鍵。對于出血量大，失血性休克患者經過藥物對癥治療無效后經皮髂內動脈栓塞介入治療是行之有效的治療措施。

剖宮產；晚期產后出血；清宮術；栓塞

近十年我國剖宮產率逐漸上升，計劃生育政策的放寬亦使二次剖宮產率呈上升趨勢，這些勢必導致剖宮產術后較為嚴重的并發癥之一晚期產后出血發生率升高。剖宮產術后晚期產后出血如不及時發現、救治，可導致患者出現失血性休克甚至危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2010年1月至2014年7月于我院就診治療的39例剖宮產術后晚期產后出血患者。年齡21～42歲，經產婦14例（二次剖宮產的產婦8例），初產婦25例，已臨產21例（中轉剖宮產原因：產程異常、胎兒窘迫、產間感染），10例為擇期剖宮產，擇期剖宮產指征：中央型前置胎盤，巨大兒、臀位、瘢痕子宮。

1.2 臨床表現及化驗：39例患者均出現陰道大量反復流血，患者為貧血貌，因大出血致失血性休克患者10例。血紅蛋白60～90 g/L患者為13例，血紅蛋白＜60 g/L患者15例，白細胞升高者18例。

1.3 治療方法：絕大多數患者經過促進子宮收縮藥物治療及抗炎治療可以治愈。促進子宮收縮藥物有縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇等。抗生素以頭孢類聯合奧硝唑，或根據細菌培養及藥敏結果選用敏感抗生素。5例患者根據超聲結果提示宮內殘留行清宮術，其后促宮縮及抗炎治療治愈。17例患者經輸血治療，其中3例失血性休克患者經補液、促宮縮、抗炎、輸血、抗休克治療后，仍大出血不止，行介入治療。經皮髂內動脈栓塞術，手術順利，術后無陰道流血，給予補血、擴容治療，速尿預防水腫及雙下肢抗血栓治療。

2 結 果

剖宮產術后晚期產后出血主要發生在產后2～4周內（共30例，占76.92%），主要病因為剖宮產后子宮切口感染、愈合不良（共22例，占56.41%），其次為子宮復舊不全（共12例，占30.77%），胎盤殘留及子宮內膜炎少見，分別占7.69%及5.13%。31例經過促宮縮及抗炎藥物治療治愈，5例清宮后給予抗炎、促宮縮治療治愈，3例經介入治療治愈。發病時間與不同原因所導致的出血，見表1。

表1 出血病因及發病時間

3 討 論

剖宮產術后晚期產后出血通常指分娩24 h之后至12周內出現的子宮異常大量出血[1]。剖宮產術后晚期產后出血絕大多數原因是由于子宮切口愈合不良所致，導致子宮切口愈合不良致大出血的原因有：①切口感染：本組資料3例經過介入治療的患者術前有1例胎膜早破，2例為產間感染患者，若術中止血不佳，局部形成血腫、組織感染、壞死亦可致切口愈合不良，釀成晚期產后大出血。臨床病例報告分析表明，胎膜早破、多次內診檢查、人工破膜等操作，可致上行切口感染，晚期產后出血[2]。②剖宮產術致子宮動脈下行分支術中被切斷，切口局部供血不足，導致切口愈合不佳。③子宮下段剖宮產切口位置過低，此處血供差，且近陰道，增加感染概率，如切口位置過高，切口上下緣肌壁厚薄相差懸殊，縫合切口時對合不良也可導致切口愈合不良誘發產后大出血。④手術縫合不緊，縫扎過密均可導致切口愈合不良、晚期產后出血。本研究中3例失血性休克、出血洶涌行介入治療的患者，產后大出血考慮與產前及產褥期感染使局部組織壞死導致切口愈合不良，血竇重新開放有密切關系。我院的剖宮產比率2年前為46%左右，近1年剖宮產率控制在了29%左右，嚴格把握剖宮產手術指征是降低剖宮產術后晚期產后出血的關鍵。剖宮產術中應注意檢查宮腔內有無胎盤殘留、粘連，警惕副胎盤殘留于宮腔，可降低剖宮產術后晚期產后出血的發生率，并減少醫患糾紛。

有報道表明：剖宮產術后晚期產后出血多發生在產褥末期大概為36.9%，少數患者病情較為嚴重，久治不愈[3]。本組資料中大出血多發生在產后2～4周，占76.92%。因此，應于患者出院時即做好衛生宣教工作，降低產褥期感染發病率，鼓勵產婦母乳喂養，促進子宮收縮，向患者講明術后產褥期內下床活動的必要性，鼓勵下床活動，以利于惡露排出及子宮復舊，減少宮腔積血導致切口感染以及子宮內膜炎的發生。

介入治療剖宮產術后晚期產后大出血優點頗多：①無需開腹手術，保留了子宮，故不影響卵巢血供，為大多數育齡期年輕女性所接受。②手術操作時間短、止血效果好，立竿見影，適合于病情較重，如休克患者經抗休克治療后立即行介入治療，栓塞后出血即可得到控制。③損傷小、出血少、恢復快。栓塞劑最好選用新鮮明膠海綿，其為無毒、無抗原性的中效栓塞劑。一般14～21 d可以吸收，完全吸收一般需要3個月。新鮮明膠海綿不能夠將毛細血管前動脈及毛細血管床栓塞住，使膀胱、子宮、直腸等臟器有部分血供，不至于出現臟器壞死，新鮮明膠海綿較適用于剖宮產術后晚期產后出血栓塞介入治療。

[1]Alexander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage[J].Cochrane syst Rev,2012,2(1):286-287.

[2]肖小燕.剖宮產術后晚期產后出血24例臨床分析[J].淮海醫藥, 2012,30(3):241-242.

[3]羅晶,胡文勝,徐東.剖宮產術后晚期出血46例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,19(7):411-412.

R714.46+1

B

1671-8194（2015）03-0168-02