腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征合并不孕的臨床研究

楊 勉

（遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征合并不孕的臨床研究

楊 勉

（遼陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析腹腔鏡卵巢打孔術（LOD）對多囊卵巢綜合征（PCOS）合并不孕患者的療效與臨床意義。方法對66例PCOS患者觀察術前、后血黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）水平，術后排卵情況、妊娠率及妊娠結果。結果66例患者月經(jīng)情況均明顯改善。術后LH、LH/FSH和T均較術前明顯降低，而FSH明顯升高，有顯著性差異（P＜0.01）。術后1年內(nèi)排卵率87.8%（58/66），累計妊娠34例，自然流產(chǎn)4例。結論腹腔鏡卵巢打孔術治療PCOS具有術后排卵率高、妊娠率高、流產(chǎn)率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點，是克羅米芬治療失敗后的一個有效治療方法，值得在臨床上推廣應用。

腹腔鏡；卵巢打孔術；多囊卵巢綜合征；不孕癥；療效分析

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）由于長期無排卵，月經(jīng)紊亂引起不孕不育，是引起不育癥的主要原因，恢復排卵是治療多囊卵巢綜合征合并不孕的關鍵。筆者對66例多囊卵巢綜合征合并不孕患者探索腹腔鏡卵巢打孔術（1aparoscopic ovarian drilling，LOD）的治療效果，并藉此指導PCOS的治療，現(xiàn)將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2014年6月本院婦產(chǎn)科病房PCOS患者66例，年齡25～40歲，平均（28.8±1.59）歲，不孕年限1～10年，平均（3.91±1.59）年。所有患者符合如下條件：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕；②黃體生成素（LH）/卵巢刺激素（FSH）≥2，伴睪酮水平正常或升高；③B超檢查單側卵巢泡數(shù)≥10個，卵泡查經(jīng)≤8 nm并在包膜下呈車輪狀排列；④無其他內(nèi)分泌如腎上腺、垂體及甲狀腺等疾病；⑤排除男方因素，即精液檢查正常；⑥每個月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血第5天起每日服用克羅米芬（Clomiphene Citrate，CC）50 mg，連服5 d，連用3個周期治療而誘導排卵失敗。術前閉經(jīng)患者占36.4%（24/66），月經(jīng)稀發(fā)者占63.6%（42/66）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：所有患者在月經(jīng)或黃體酮撤退性出血干凈3～7 d進行腹腔鏡打孔術。術前常規(guī)檢查及準備，無手術禁忌證。使用日本OlyPas腹腔鏡及配件，行腰硬膜外麻醉，氣腹針行CO2人工氣腹，在臍緣下及兩側髂前上棘與臍連線中外1/3處作切口，分別使用10 mm Trock及2個5 mm直徑Trocar進行穿刺，放入腹腔鏡探視盆腔，常規(guī)行LOD術，術中用單極電凝器在每側卵巢各打6～10孔，每孔深2～4 mm，直徑3～5 mm，然后于卵巢表面取少許組織送病理檢查。并經(jīng)子宮頸管插管注入美蘭液，觀察輸卵管通暢情況。

1.2.2 術后：所有患者給予抗生素3 d預防感染，6 h即讓患者離床活動以預防粘連的發(fā)生。術后B超結合基礎體溫及血性激素監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵，監(jiān)測時間設為術后3個周期。當卵泡直徑≥20 mm時予肌內(nèi)注射人絨毛膜促進性腺激素（HCG）5000 IU，并指導患者圍排卵期同房。如術后3個月B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)仍未排卵的患者在撤退性出血第5天起每日口服以CC 50 mg，連服5 d。

1.2.3 觀察指標：術前月經(jīng)或黃體酮撤退性出血及術后第1次月經(jīng)第3～5天抽血測LH、FSH、T及E2；于術后第1次月經(jīng)周期第9～11天超聲監(jiān)測排卵，1個月內(nèi)未來月經(jīng)者于術后1個月開始監(jiān)測排卵；術后3個月仍未排卵者予CC治療后監(jiān)測排卵。當優(yōu)勢卵泡直徑≥20 mm且隨后見優(yōu)勢卵泡消失、塌陷或體積縮小≥5%并見直腸子宮凹陷少量積液提示有排卵；排卵后16 d尚未行經(jīng)，經(jīng)測尿妊娠試驗陽性為生化妊娠；停經(jīng)7周B超顯示子宮內(nèi)膜孕囊并有心管搏動者判定為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況：所有患者于腹腔鏡下可見雙側卵巢增大，皮質較厚，表面有多個直徑＜0.5 cm突起的卵泡。術后病理檢查，鏡下見卵巢組織中有多個始基卵泡，符合PCOS。術中發(fā)現(xiàn)12例合并附件區(qū)粘連，并同時行松解術，其中2例合并一側輸卵管閉鎖，行輸卵管傘端造口術，并行輸卵管美蘭通液術。雙側輸卵管通暢58例，8例單側輸卵管不通暢。

2.2 術后月經(jīng)情況：術后60例患者月經(jīng)情況均有明顯改善，24例閉經(jīng)患者中，18例手術后恢復正常月經(jīng)周期，4例變?yōu)樵陆?jīng)稀發(fā)，2例仍然閉經(jīng)。42例月經(jīng)稀發(fā)患者于術后全部恢復正常月經(jīng)周期。術后60例患者建立正常月經(jīng)周期，占90.9%（60/66）。術后仍然閉經(jīng)的2例在應用1個療程后也恢復正常月經(jīng)周期。

2.3 手術前后血清激素水平變化情況：術后LH和T水平與術前相比均有顯著性下降，差異有顯著意義（P＜0.01），見表1。

表1 術前后血清激素水平變化情況

2.4 術后患者的排卵與妊娠情況：術后3個月經(jīng)周期內(nèi)共有30例排卵（45.5%），余36例經(jīng)CC治療后有28例排卵，糾正后排卵率為87.9%（58/66）。追蹤隨診6個月～1年共有34例妊娠，妊娠率為51.5%，24例（18%）在半年內(nèi)妊娠，其中早期流產(chǎn)4例，流產(chǎn)率為13.3%。

3 討 論

PCOS由于長期無排卵，月經(jīng)紊亂引起不孕不育，是引起不育癥的主要原因，僅次于附件區(qū)粘連[1-2]。恢復排卵是首要的治療。20世紀40年代開始，采用經(jīng)腹雙側卵巢楔形切除術治療，但術后常引起盆腔粘連。60年代誘發(fā)排卵藥物問世，漸漸成為首選的治療方法。雖然目前大部分患者應用克羅米芬（CC）治療效果良好，仍有10%～20%的患者在增大CC劑量或加用人絨毛膜促性腺激素（HCG）的情況下仍不排卵，這部分患者的治療在為亟待解決問題。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下卵巢打孔術誘導排卵為治療PCOS開辟新的治療途徑[3-4]。

本組研究結果顯示腹腔鏡卵巢打孔術后排卵率為87.9%，妊娠率為51.5%，與文獻報道相符合[5-6]。其中28例在LOD術后3個月無排卵，給予CC治療后排卵，說明患者原來對克羅米芬無效，手術后反應改善，增加POCS患者的排除卵和受孕機會。術后流產(chǎn)率為13.3%，明顯低于CC和HCG治療后的流產(chǎn)率[7-8]。

本組中患者經(jīng)腹腔卵巢打孔術后激素水平較術前有明顯差異，LH及T水平明顯下降。目前許多研究證明多囊卵巢有增多的雄激素分泌，而且卵巢內(nèi)過多的雄激素的局部因素對卵巢成熟有抑制作用。腹腔鏡卵巢打孔術使卵巢皮質下囊泡破裂，從而減低卵巢內(nèi)雄激素，使雄激素抑制的影響排除，進而卵泡成熟和排卵[9]。

本組病例中，14例患者合并附件區(qū)粘連及輸卵管閉鎖，手術中同時實行LOD術和粘連松解術及輸卵管傘端造口術，所以對不孕癥患者行腹腔鏡手術可以達到診斷與治療的同時進行，而且腹腔鏡的放大作用及灌洗裝置，可過度清洗盆腔，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，減少術后粘連的發(fā)生[10-12]，增加受孕概率。

臨床驗證，PCOD患者接受腹腔鏡下卵巢打孔術可成功誘發(fā)排卵并建立正常的排卵周期，顯著改善月經(jīng)情況，有較高的手術妊娠率，而且早期流產(chǎn)率較低；并且無過度刺激綜合征和多胎妊娠的發(fā)生；價格適中，無需復雜的監(jiān)測排卵，損傷小，術后粘連相對少，可代替開腹手術，手術簡單，恢復快，對不孕癥患者可達同時診斷與治療的目的，是克羅米芬治療失敗后的一個有效治療方法，但對術后可維持排卵多久尚待觀察研究[13]。

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1671-8194（2015）04-0124-02