血清降鈣素原水平對自身免疫性疾病合并發熱時的治療意義

劉 鈞 謝志斌* 鐘敏華 黃文軍 吳展陵

（孝感市中心醫院，湖北 孝感 432100）

血清降鈣素原水平對自身免疫性疾病合并發熱時的治療意義

劉 鈞 謝志斌* 鐘敏華 黃文軍 吳展陵

（孝感市中心醫院，湖北 孝感 432100）

目的探討血清降鈣素原水平對自身免疫性疾病合并發熱患者臨床抗生素合理使用的意義。方法取100例自身免疫性疾病并發熱患者，依據PCT水平分A組和B組，A組患者血清血清PCT≥0.25 μg/L，使用抗生素治療，B組患者血清PCT＜0.25 μg/L，不使用抗生素治療，觀察2組患者的治療有效率。結果在血清PCT水平指導下，A組患者抗生素使用后治療有效46例，有效率92%，B組患者不使用抗生素治療有效43例，有效率86%，二者治療有效率無統計學差異（P＜0.05），提示以PCT水平可以輔助指導抗生素應用。結論血清PCT水平對于自身免疫性疾病患者合并發熱時指導抗生素的應用有臨床意義。

降鈣素原；自身免疫性疾病；發熱；抗生素

自身免疫性疾病是一類以自身免疫反應介導的以全身多系統器官損害為特征的疾病，目前主要治療措施是使用糖皮質激素及免疫抑制劑，但由于免疫抑制引起繼發感染所導致的發熱已成為此類疾病首位死因，需要及時使用抗生素方可抑制感染，而自身免疫性疾病自身活動也常可引起發熱，因此，在自身免疫性疾病合并發熱時，及時分辨出發熱原因為感染因素還是非感染因素十分重要，但病原學檢查需要時間，臨床難以在短時間內有效區分感染因素與非感染因素致病。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種新的炎癥指標正被逐漸廣泛應用。近期有研究顯示，在有全身炎性反應的嚴重感染時，PCT顯著增高[1-2]。PCT在全身性細菌感染的診斷、效果判定以及預后判斷方面，比目前常用的檢測指標更具臨床實用價值。因此，本文探討降鈣素原（PCT）在自身免疫性疾病合并發熱時使用抗生素的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集孝感市中心醫院2012年1月至2013年7月在呼吸內科及風濕免疫科住院確診的自身免疫性疾病（均為系統性紅斑狼瘡）并發熱病例共80例，均為復診女性病例，所有病例均符合美國風濕協會制定的SLE分類標準，依據血清PCT水平分為2組，血清PCT≥0.25 μg/L患者分為A組，共50例，年齡31～54歲，平均年齡（47.3±4.9）歲，均使用抗生素治療；血清PCT＜0.25 μg/L為B組，共50例，年齡22～65歲，平均年齡（45.9±5.7）歲，依據SLE指南行對癥支持治療，如B組中有患者1周后體溫不降，依據臨床表現經驗使用抗生素。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 全部發熱患者入院時體溫均＞38.5 ℃，發熱3～14 d，依據病情分別進行血、尿、糞三大常規，ESR、CRP、胸片或胸部CT、血培養、痰培養及涂片、尿培養等檢查。判斷為細菌感染診斷標準至少需符合以下2條以上：①體液（如尿液或痰液）或血液中培養細菌、真菌陽性；②臨床、影像學或其他（如尿沉渣）等綜合診斷符合臨床診斷標準（如細菌性肺炎、尿路細菌感染、結核）；③診斷性治療后隨訪確診：經抗生素治療后患者發熱減退消失。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：發熱患者清晨空腹采前臂靜脈血1管，分離血清，-20 ℃冰箱保存、用于PCT測定；另于發熱體溫超過38.5 ℃時于不同部位同時采血2管用于血液細菌學培養，有痰液分泌時取痰行痰培養，如考慮為泌尿系感染時需采中段尿培養。對照組僅采1管血用于血清PCT定量檢測。

1.3.2 測定方法：血清PCT測定采用電化學發光法，采用德國羅氏公司E-170型全自動免疫分析儀和配套試劑進行檢測。

1.4 療效判定。參照《新藥臨床研究指導原則》（試行）：①有效：5 d內發熱減退或消失，臨床癥狀緩解；②無效：5 d后仍有發熱，臨床癥狀無改善。

2 結 果

表2顯示，A組患者與B組患者在治療效果上無統計學差異（P＞0.05），但A組抗生素使用有效46例，使用正確率92%，而B組患者不使用抗生素。而A組患者中有4例使用抗生素也未能退熱，B組患者中則有7例患者實際為細菌感染，最終需使用抗生素治療，提示單純依賴PCT水平存在一定的漏過率。

表2 兩組患者的治療效果比較

3 討 論

當自身免疫性疾病合并發熱時，判斷發熱的原因對于治療和預后的判斷后都極為重要，如果是非細菌感染特別是自身免疫疾病活動時，常需及時使用大劑量糖皮質激素或免疫抑制劑。而如果是細菌感染所致，由于患者免疫力較常人低下，必須盡早及時使用抗生素。常規的細菌培養至少需要48 h方可有陽性結果，但臨床條件的限制（如不規范的操作等）使得到陽性結果極為困難，現在隨著抗生素使用指針的日趨嚴格，臨床需要有力的指標來協助指導抗生素的應用。

血清降鈣素原（procaleitonin，PCT）是一種由116個氨基酸殘基組成的蛋白質，相對分子質量為13000，它是降鈣素的蛋白質前體，由甲狀腺濾泡C細胞產生，并在細胞內經過特異性蛋白水解過程生成降鈣素，正常情況下血清PCT＜0.05 ng/mL，1993年Asscot等首先提出PCT升高可作為炎癥或敗血癥的血清學標志，目前已經明確PCT對細菌感染有很好的敏感性與特異性，在嚴重病毒感染、非感染性炎性反應、自身免疫反應等疾病時血清PCT不升高或僅輕微升高，而嚴重細菌感染導致發熱時，PCT明顯升高（常≥0.5 μg/L），提示PCT為早期鑒別細菌感染的敏感指標，而且PCT與細菌感染的嚴重程度呈正相關[1-4]，因此被認為PCT可用于指導抗生素的應用。目前國外報道的PCT指導抗生素使用指導策略認為，當PCT＜0.25 μg/L時，細菌感染不可能，不鼓勵使用抗生素；當PCT≥0.25 μg/L，細菌感染可能，建議使用抗生素，當PCT≥0.5 μg/L時被認為細菌感染存在，強烈建議使用抗生素[7]。因此，本研究以PCT水平0.25 μg/L為分組標準。

在本研究中，A組中所有患者血清PCT均≥0.25 μg/L，均使用抗生素，有46例治療有效，抗生素使用正確率92%，結合臨床表現及病原學證據確認為細菌感染，但受到條件限制，僅有24例患者找到病原學證據，病原學陽性率僅為48%，同時此組中也有4例患者使用抗生素無效，結合臨床表現后改以激素控制體溫，后證實為SLE活動；而B組患者中血清PCT均＜0.25 μg/L，依據SLE活動治療，有43例治療有效，但也有7例患者治療無效，后改以抗生素治療有效，最后患者體溫降至正常，后結合臨床表現證實這7例患者實際為細菌感染。因此，本研究說明，血清PCT水平對自身免疫性疾病合并發熱患者使用抗生素有指導價值。而且，在本研究監測的病例中，還發現PCT水平與感染嚴重程度成正相關，PCT越高，則感染越嚴重，越提示應該使用抗生素，而PCT持續下降，則說明感染得到有效控制，可考慮降階梯使用甚至停用抗生素[5-6]。但同時也說明PCT值在指導使用抗生素時存在一定的假陽性和假陰性，必須結合臨床表現綜合決定。

檢測血清PCT水平對于自身免疫性疾病患者并發熱時使用抗生素有重要的指導意義，有助于早期明確是否使用抗生素，同時盡量避免濫用抗生素，但使用抗生素時還必須綜合依據臨床表現及病原學證據。

[1]Gendrel D,Bohuon C.Procalcitonin,a marker of bacterial infection[J].Infection,1997,25(3):133-134.

[2]Vouloumanou EK,Plessa E,Karageorgopoulos DE,et al.Serum procalcitionin as adiagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic review an meta-analysis[J].Intensive Care Med,2011,37(5):747-762.

[3]Shin KC,Lee YJ,Kang SW,et al.Serum procalcitonin measurement f or detection of in tercurrent infect ion in febrile patient with SLE[J]. An n Rheum Dis,2001,60(10):988-989.

[4]Del evaux I,An dre M,Colombier M,et al.C an procalcitonin measurement help in differ entiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes?[J].Ann Rheum Dis,2003,62(4):337-340.

[5]Sci re CA,Cavagna L,PerottI C,et al.Diagnostic value of procalcitonin measurement in febrile patient s with systemic autoimmune disease[J]. Clin Exp Rheumtol,2006,24(2):123-128.

[6]宋秀琴,時兢,謝衛星,等.降鈣素原測定在感染性疾病中的臨床意義[J].現代診斷與臨床,2003,14(5):278-280.

[7]Schuetz P,Batschwaroff M,Dusemund F,et al.Effectiveness of aprocalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions a post-study survey[J].Eur J Clin Microbiol Infct Dis,2010,29(3):269-277.

R978.1

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1671-8194（2015）01-0124-02

*通訊作者：E-mail： qwer049@163.com