集束化護理在中心靜脈置管中的應用體會

尚 華 陳玉華 于桂青

（南陽市中心醫院特需二病區，河南 南陽 473000）

集束化護理在中心靜脈置管中的應用體會

尚 華 陳玉華 于桂青

（南陽市中心醫院特需二病區，河南 南陽 473000）

目的對中心靜脈導管實施集束化護理，降低相關并發癥，從而改進護理質量。方法入選自2011年7月至2013年7月中心靜脈置管患者共324例做為集束化護理干預組，對比2009年7月至2011年7月中心靜脈置管患者318例，比較兩組相關并發癥。結果實施集束化管理策略后，中心靜脈導管堵管，脫管，血栓及導管相關性血流感染等并發癥發生率及均顯著降低（P＜0.05）。結論對中心靜脈導管患者實施集束化護理策略可降低導管相關并發癥發生率。

中心靜脈導管；集束化護理

集束化干預（bundle of care）是ICU專業近年來逐漸興起并推廣的護理理念，是美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）最先提出的，旨在為患者提供更好的優化護理服務。中心經脈置管已廣泛應用于臨床，導管相關性感染、靜脈炎等并發癥增加患者住院時間及病死率，但置管后的護理并無統一指南或標準，因此實施中心靜脈導管集束化護理能減低中心靜脈導管相關并發癥。我科自2010年7月開始對中心靜脈患者行集束化管理并取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選自2011年7月至2013年7月中心靜脈置管患者共324例做為集束化管理干預組，平均年齡54.2歲，心（腦）血管疾病患者198例，惡性腫瘤患者59例，復合傷患者67例；其中普通導管168例，抗感染導管156例，單腔203例，雙腔121例；將2009年7月至2011年7月中心靜脈置管患者318例作為對照組，平均年齡53.8歲，其中心（腦）血管疾病患者189例，惡性腫瘤患者48例，復合傷患者81例；其中普通導管154例，抗感染導管163例，單腔192例，雙腔126例；兩組患者在年齡、性別、原發病等一般情況的比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 成立集束化護理干預小組根據2011年中華護理學會組織修訂的《輸液治療護理實踐標準》為依據，制定CVC護理規程，對科室護理成員進行規范培訓并考核，要求所有護理人員必須掌握所有護理流程并認真執行[1]。

1.2.2 制定集束化管理策略

1.2.2.1 定位導管尖端：中心靜脈導管尖端應放置于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，并在導管上標簽記錄置管長度及外露長度，每班嚴格交接防止易位[2]。置管后常規X線檢查確定尖端位置。

1.2.2.2 制定導管維護操作標準：根據PICC導管維護操作技術的標準，制訂CVC維護操作流程及評分標準。置管24 h后常規進行 CVC 維護，后每周更換敷料，如有污染等情況，及時更換[3]；如穿刺點滲血，在穿刺點上方放置無菌紗布塊以吸收滲血。操作中避免導管相關性感染非常重要，因此須使用無菌包（彎盤、無菌手套、消毒杯、鑷子、棉球、無菌紗布、治療巾、10 mL注射器、12 cm×12 cm透明敷料、肝素帽或正壓接頭、生理鹽水、絡合碘及75%酒精）。另外，維護前30 min進行室內的空氣消毒，嚴格執行手衛生，必要時用快速手消毒劑消毒，操作過程中應嚴格遵守無菌操作原則。操作時注重細節要求，如消毒用的碘伏和酒精要現開現用。禁止用酒精消毒穿刺點，消毒液完全待干的標準為皮膚觀感為干燥透亮，目的是為了防止局部皮膚物理性損傷。透明敷料及膠布均采用無張力性粘貼；導管接頭妥善固定，更換敷料時自遠心端向近心端去除敷料，避免將導管帶出體外，在去除敷料和膠布時，應用零角度或180°角撕除等[4]。

1.2.2.3 導管固定：導管的固定方式不能影響對穿刺部位的評估和監測，不影響血液循環和藥物治療，導管擺放時不得與鎖骨成角防止導管打折或損傷局部皮膚。使用透明敷料固定以降低導管張力，避免導管在體內外移動。貼無菌敷料時，先沿導管捏壓敷料使導管與無菌敷料服帖，再將整片敷料壓牢，導管尾端先用一條膠布在蝶形交叉固定，再用第二條膠布粘貼加固避免脫管。部分多汗患者，可采用兩條無菌膠帶在距離穿刺點2 cm處用高舉平臺法固定，后用無菌紗布覆蓋，根據情況每1～2 d更換1次。

1.2.2.4 輸液的附加裝置：輸液附加裝置包括三通管、延長管、肝素帽、正壓接頭、輸液器等。附加裝置在不用的時候應該去除，每次連接輸液接頭時都要用碘伏或酒精棉簽消毒，接頭一經取下不得再與導管連接，必須更換新的接頭，杜絕一切可能污染的概率。

1.2.2.5 導管功能的相關評估與沖管封管的方法：每次靜脈輸液前都要評估導管的功能，觀察穿刺部位有無紅腫，導管有無回血是否通暢等情況。沖管封管時必須使用脈沖式沖封管，如果輸注兩種不相容的藥物時，中間必須用生理鹽水脈沖式沖管，以避免藥物反應。靜脈輸液完成后首先用10～20 mL生理鹽水沖管，然后用100 U/mL肝素液3～5 mL進行正壓封管，封管時注意固定夾的位置盡可能卡在導管近心端，觀察封管后有無回血等，如有異常重新進行封管。

1.2.2.6 完善健康宣教內容：向患者講解導管護理的相關知識，提高其重視程度，同時編寫圖文并茂的中心靜脈導管健康教育宣傳冊，定期開展知識講堂加強培訓，通過多種形式進行宣教，達到有效護理的目的。

1.2.3 對照組護理：使用絡合碘棉簽消毒穿刺點、周圍皮膚及導管，臨床使用的敷料未統一規格，鎖骨下靜脈穿刺導管常規向穿刺點外側，頸內靜脈穿刺導管向上固定于耳廓。

1.2.4 觀察指標及評價標準：觀測兩組患者感染、堵管、脫管、血栓及導管相關性感染等并發癥類別、發生時間及處理措施和轉歸。

1.2.5 統計學處理：采用SPSS 13.0進行統計分析進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1。

表1 兩組患者導管并發癥的比較（n）

3 討 論

“集束化護理”是一系列護理干預措施，每個措施都經臨床證實能提高患者結局，共同實施時要比單獨執行更具有明確的時間性、目標性和序貫性。本研究顯示對臨床工作中沖管環節的具體環節及沖封管手法的培訓后，導管堵塞發生率由8%下降到1.8%，集束化護理組的6例導管堵塞患者有4例經尿激酶溶栓再通后可繼續使用，2例再通失敗拔管，此2例患者堵管考慮均為原因心肺衰竭癥狀明顯且呼吸道感染嚴重的患者，與置入的抗感染導管表面顏色為偏紅，不易觀察是否有回血，輸液間歇期沒有進行定時的沖封管等情況有關。經我院的集束化護理干預小組討論分析后，沖封管改為每天沖封管。目前，醫療環境惡劣，雖然脫管是護理不良事件，但可能對患者生命和健康造成負面影響，也是醫療糾紛的隱患。通過對導管脫出的集束化干預護理后，干預組未再發生因導管固定不當導致的意外脫管。外科管道管理集束化干預策略為臨床護士提供了全面可行的管理方法及手段，使管道管理具有統一的標準．更加規范，可操作性更強，進一步提高了預防管道脫出的專業化水平，因而降低了脫管的發生率。對導管相關性感染的控制主要是通過對操作過程中的無菌觀念執行情況、規范的消毒、固定等環節下進行的。本研究中，集束化護理組有2例發生穿刺點局部感染，有1例經局部使用抗感染的紗塊換藥后好轉而繼續留置使用。另1例因患者拒絕使用而拔除。集束化干預策略是“捆綁式”措施，是對選擇的患者持續地執行集束化干預措施中的每一項措施，而不是間斷地或選擇性執行。通過對管道實施集束化管理后，護士除做好自身管道管理的集束化干預策略外，更加注重對患者及陪護人員的健康教育．從而降低了置管的相關風險，提升了患者的滿意度。

參考資料

[1]張娟,寧曉東.集束化護理策略在中心靜脈導管置管患者中的應用[J].護理學報,2014,21(2):17-18.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2011:27.

[3]Rasero L,DeglInnocenti M. Comparison of two Different Time Interval Protocols for Central Venous Cather Dressing in Bone Marrow Transplant Patients:results of a Randomized,Multicenter Tudy[J].Haemato-logica,2000,85:275-279.

[4]佘會,唐海霞,崔霞. ICU中心靜脈導管感染與集束化綜合護理干預策略[J].安徽衛生職業技術學院學報,2012,11(1):69-70.

R472.3

B

1671-8194（2015）01-0268-02