三維標測指導下心肌梗死后室速的射頻消融的臨床觀察

孫俊華，袁義強，趙育潔，于 力，王瑞敏，孫 運，牛思泉，胥 良（鄭州市心血管病醫院心內科，河南 鄭州 450017）

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三維標測指導下心肌梗死后室速的射頻消融的臨床觀察

孫俊華，袁義強，趙育潔，于 力，王瑞敏，孫 運，牛思泉，胥 良
（鄭州市心血管病醫院心內科，河南 鄭州 450017）

【摘要】目的 觀察分析心肌梗死后室速的射頻消融的療效及其注意事項。方法 選取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例，應用心臟三維標測系統Carto指導患者心肌梗死后的室性心律失常消融、標測等，并通過分析心肌梗死后室速的經射頻導管消融的療效及注意問題。結果 射頻消融成功率89.6%，并發癥發生率為14.5%。術后隨訪2個月，消融后不能誘發出任何類型的室速27例（56.3%）；發生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速至少減少了75%的發作次數。結論 應用心臟三維標側指導對于患者心肌梗死后室速的射頻消融，其療效良好，有效降低室速發作次數，降低并發癥發生率，療效滿意。

【關鍵詞】心肌梗死；后室速射頻消融；臨床觀察

冠心病心肌梗死（MI）后室性心律失常（VA）包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死后心律失常。研究表明，疤痕區浦肯野纖維網電位誘發的單形性室早介導而引起MI后的室速電風暴增多[1]。近年來MI后患者心律失常反復發作，需經射頻導管消融的患者明顯增加。心臟射頻消融術的原理是將動脈血管植入到心臟特定的位置，然后釋放射頻電流使局部的心內膜下心肌凝固性壞死或脫落，從而阻斷快速心律失常的異常，以達到傳導束和起源點的介入性技術。通過射頻導管的消融對于血流動力學穩定的室速，療效滿意，對于血流不穩定的患者，也可作為ICD的輔助治療。射頻導管消融治療此類心動過速異常重要。心肌梗死后室速的機制多為瘢痕相關因素，使得心動過速，其傳導區常處于瘢痕之中，且瘢痕邊緣均出現其入口、出口，因此采取起搏、激動、拖帶等標測技術結合X線指導射頻消融治療MI室速的難度大、成功率低、且復發率高[2]。采取三維標測術能夠直接看見瘢痕區域，并聯合個中心內電磁技術、激動標測術可更明確緩慢傳導區及其出口位置，然后制定相關的消融策略，從而提高消融的成功機率。本研究通過選用三維標測系統指導消融，現將我院射頻消融治療的心肌梗死后室速的48例患者的治療情況報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例作為研究對象，其中男23例，女25例，年齡41～67歲，平均年齡58.5歲。所有患者經心電圖檢查，結合臨床癥狀，確診為心肌梗死后室速。應用心臟三維標測系統Carto指導患者心肌梗死后的室性心律失常消融、標測等，并通過分析心肌梗死后室速的經射頻導管消融的療效及注意問題。

1.2 方法

術前電生理檢查，包括心電圖和血液化驗等，初步確定室速起源部位，注意這種判斷的準確性不高，尤其是當患者心梗面積大、發作次數多時，故要對結果進行分析、慎用。術前6～8 h禁食禁水，術前3～5天停用所有抗心律失常藥物，以免影響到檢查結果。

一般，室速的關鍵部位——慢傳導區在左室，故左室是射頻消融成功最多的部位。竇性心律下，用標測電極進行起搏標測，找出室速折返環慢傳導的部位或出口所在部位。目的在于確定心肌異常傳導區和疤痕組織區[2]。誘發室速后，舒張期電位顯示，然后再行激動標測，參數可作為重要參考指標[3]。常規放置電生理導管，為明確室壁運動障礙及室壁瘤的位置，需進行左心室造影。通過相關診斷，確定標測心腔，48例患者均為左心室，先于竇律或心動過速時建立左室的三維解剖模型，然后行基質標測，即以電壓標測（voltage mapping）明確左室低電壓區（相當于瘢痕區），對血流動力學穩定的室速行激動標測，同時在瘢痕周邊及內部探尋舒張期電位，在出現舒張期電位的部位進行拖帶標測，對血流動力學不穩定的室速在竇律下標測，在瘢痕周邊尋找晚電位并在此處進行起搏，若起搏時體表12導聯心電圖QRS波形態和心動過速時完全一致，且刺激信號到QRS波的時間（S-QRS）大于40 ms而小于心動過速周期的30%，提示起搏點處于峽部區域且接近折返激動的出口。在標測出室速的折返環路及緩慢傳導區出口后，于此處行片狀或線性射頻消融，采用鹽水灌注模式，功率設置為40～45 W，溫度設定為45℃，流速17～30 ml/min，消融至室速不再能誘發后，在低電壓區周邊于竇性心律下尋找晚電位并繼續消融至電位消失[4]。

1.3 判定標準

采取消融術后，輔以程序電刺激均未發生室速出現則為成功；采取消融術后，所出現的室速均與消融前臨床室速形態有所不同則為改良后的標準。上述條件均達不到則為消融失敗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對以上患者所收集的數據進行分析和處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1 消融結果統計（見表1）

表1　三維標測指導下心肌梗死后室速的射頻消融結果比較

2.2 并發癥及隨訪結果

本組48例患者有7例出現了圍術期并發癥，其中，術中室顫2例，穿刺部位大量出血4例，Ⅱ度房室傳導阻滯1例，并發癥發生率為14.5%。術后隨訪2個月結果顯示，消融后不能誘發出任何類型的室速27例（56.3%）；發生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速減少了75%的發作次數。

3　討 論

心臟射頻消融術作為新型介入性治療技術，具有創傷小，不會對機體造成危害等優點，在治療心肌梗死后室速方面，療效也較滿意，目前已經成為根治陣發性心動過速最有效的方法[5]。

非器性心臟病室速的機制發生主要是因自律或觸發性較高，心梗后室速的發生機制常出現折返，且折返環的出口寬大，加上無關通道或出口周邊的心肌激動導致出口處受到影響，從而出現提前激動的特異性[6]。若要確定心肌梗死后室速折返環路，必須要清楚心肌梗死后心肌瘢痕的形態、數目、大小以及室內的分布，但目前尚未確定心肌瘢痕的相關狀態，使得折返環路復雜，即使使用同一部位，同一頻率，在竇性心律下起搏也可能出現多種不同的心電圖圖形。

本次研究采用了多種標測方法，其中，即使使用起搏標測在室速頻率快以及血液動力學不穩定的情況下，也不能在室速下進行長時間的的標測。起搏標測在心梗后室速的應用有其局限性[7]。MI室速的機制多為瘢痕相關因素，使得心動過速，其傳導區常處于瘢痕之中，且瘢痕邊緣均出現其入口、出口，因此采取起搏、激動、拖帶等標測技術結合X線指導射頻消融治療MI室速的難度大、成功率低、且復發率高。采取三維標測術能夠直接看見瘢痕的區域，并聯合個中心內電磁技術、激動標測術可更明確緩慢傳導區及其出口位置，然后制定相關的消融策略，從而提高消融的成功率[8]。

總之，冠心病心肌梗死后室性心律失常通過射頻導致消融，能夠起到血流動力學穩定的室速，還可以明顯減少放電次數，減少并發癥的發生，改善預后，提高患者生活質量。

參考文獻

[1]張大鵬,王祖祿.冠心病心肌梗死后室性心律失常經射頻導管消融的進展[J].心血管病進展雜志,2007,28(3): 343-345.

[2]王祖祿,韓稚玲,梁延春,等.經導管射頻消融室性早搏或室性心動過速治療心肌梗死后室性心律失常電風暴[J].中國循環雜志,2011,8(26):263.

[3]任振芳,方丕華,麻付勝,等.經皮穿刺心外膜電-解剖標測及射頻消融心肌梗死后室性心動過速的實驗研究[J].中國心血管雜志,2008,13(5):340-342.

[4]李毅剛.心肌梗死后室性心動過速的消融治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(2):102-106.

[5]姚 輝,王祖祿,梁延春,等.經導管射頻消融室性早搏或室性合動過速治療心肌梗死后室性心律失常電風暴[J].嶺南心血管病雜志,2011(增刊):93-95.

[6]王祖祿,梁延春,梁 明,等.經導管射頻消融室性早搏或室性心動過速治療心肌梗死后室性心律失常電風暴[J].中華心血管雜志,2009,37(增刊):183-185.

[7]李毅剛.常見心律失常的射頻消融治療.見:沈衛峰,張瑞巖,陸國平.心血管疾病-新理論新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2004:273-295.

[8]劉 峰.室性心動過速射頻消融治療最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23(4):203-204.

【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.04.082.02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R541.7