循證醫(yī)學在腫瘤科教學中的應用

王紅梅 韓正祥 杜秀平

循證醫(yī)學在腫瘤科教學中的應用

王紅梅 韓正祥 杜秀平

目的 探討循證醫(yī)學在腫瘤科教學中的應用價值。方法 選取38名腫瘤科實習生隨機分為循證組和常規(guī)組，均為19名，循證組采取基于循證醫(yī)學的教學模式，常規(guī)組則采取傳統(tǒng)教學模式，教學結束后通過腫瘤科相關理論知識測試、臨床實踐技能的考核、問卷調查評價教學效果。結果 通過分析表明，循證組實習學生的腫瘤科理論知識和臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；問卷調查顯示，循證組學生對激發(fā)學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫(yī)患溝通能力具有很好等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 在腫瘤科實習教學中，采取循證醫(yī)學教學模式可有效調動實習學生的臨床思維的主動性和積極性，促進他們建立科學的循證醫(yī)學觀念，培養(yǎng)和提高學生的循證臨床實踐能力。

循證醫(yī)學；腫瘤科；實習教學

循證醫(yī)學（Evidence based medicine，EBM）是一種實證醫(yī)學，也就是基于科學全面證據的臨床醫(yī)學；其核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后［1］。循證醫(yī)學實施中的證據主要是人體研究的科學證據，根據質量及可靠性分為：I級，RCT系統(tǒng)評價或Meta分析；II級，單一樣本數量充分的RCT評價結果；III級設立對照組但是沒有進行隨機分組；IV級，沒有對照性病例研究；V級，專科醫(yī)生或專家的意見。在臨床治療方面，國際上一般采取RCT及其系統(tǒng)評價結果是明確某臨床治療方法的安全性及有效性的重要依據，即金標準。循證醫(yī)學在現代醫(yī)療中給患者帶來諸多收益［2］。作為教學醫(yī)院，臨床醫(yī)務人員既是醫(yī)師又是的臨床教師，肩負著培養(yǎng)合格醫(yī)務工作者的任務。傳統(tǒng)醫(yī)學帶教模式是一種基于教科書和經驗的教學模式，根據教科書和教師自己的經驗指導學生，多以主動灌輸的方式把教科書上的知識和自己的臨床經驗傳授給實習學生，在整個帶教過程中學生過多地以被動方式接受知識。如果在臨床教學中引入并實施循證醫(yī)學，為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法，為臨床教學提供了新的思路［3-4］。

為深入了解循證醫(yī)學在腫瘤內科實習教學中的作用，本文主要對38名臨床腫瘤相關專業(yè)醫(yī)學生的實習教學進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年進入腫瘤科實習38名臨床腫瘤相關專業(yè)醫(yī)學生作為研究對象，隨機分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習學生的年齡、性別、學習基礎等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學模式，包括臨床查房、技能實踐及經驗教授等方式，并進行腫瘤內相關的專題講座和典型病例討論及講解。

循證組是在臨床教學中應用循證醫(yī)學教學模式。先對學生進行循證醫(yī)學知識專題培訓，并組織專題討論，讓學生從思想上認識到經驗醫(yī)學的缺陷和循證醫(yī)學的優(yōu)勢。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有萬方、中國知網、PubMed，medline等數據庫進行文獻檢索；教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫(yī)學文獻，獲取最佳證據。具體實施循證醫(yī)學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學［5-6］。具體流程可以歸納為以下5個步驟：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經驗來解決。（2）查閱相關文獻，利用互聯(lián)網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實踐觀察診治方

案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學教學中的問題不是事先設定的，而是在指導學生臨床實習中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關注，學生在實習中普遍關心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統(tǒng)一認識的問題，這樣有利于使學生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性，啟發(fā)學生學習的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續(xù)治療策略，應采取什么二線治療方案？通過圖書館數據庫或循證醫(yī)學期刊查找證據并分析資料，同時需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據患者的身體情況、經濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養(yǎng)學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式［7］。

表1 兩組學生的實習成績對比（分）

表2 兩組學生調查問卷情況對比（n）

1.3 教學效果評估

在實習完成后，通過腫瘤科相關理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學生的教學效果。腫瘤科相關理論知識測試內容為教學大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實踐技能考核內容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現標注化和規(guī)范化。

實習結束對所有學生以無記名問卷方式進行問卷調查。問卷調查：學習興趣的激發(fā)、學習效率的提升、對重點內容的掌握、理論實踐結合能力的提升、自學能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項內容。問卷回收率100％。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0軟件對統(tǒng)計資料進行統(tǒng)計分析，再應用χ2對計數資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組學生學習成績對比

循證組實習學生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組學生調查情況對比

通過問卷調查發(fā)現，循證組對激發(fā)學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體如表2。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學實習教學模式更為重視臨床經驗和技能的掌握，所選教材周期較長，大多數病例為過時的典型，以及來自臨床經驗，缺乏實證研究。在?？评碚撝R教學中，通常采取灌輸式方法，學生靠死記硬背來掌握，不利于學生主動性的調動?，F代醫(yī)療技術和醫(yī)學理論不斷發(fā)展，以往的理論和技能可能存在過時，甚至錯誤的可能。要求臨床醫(yī)學教師積極轉變教學思想，不但要將腫瘤科的臨床知識和經驗傳授于學生，還應充分重視循證醫(yī)學的應用，通過問題教學來強化學生的循證意識和科學醫(yī)療觀念，重視臨床知識的更新，有效掌握最新的臨床醫(yī)學信息。引入循證醫(yī)學教學實踐目的重在能力培養(yǎng)，教會醫(yī)學生如何去學習，激發(fā)醫(yī)學生的內在學習興趣，培養(yǎng)他們科學、良好的學習觀念，即提出問題、分析問題、解決問題的能力［8］。

經過循證醫(yī)學實踐教學的初步嘗試發(fā)現，在腫瘤學臨床教學中，引入循證醫(yī)學教育，對激發(fā)學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫(yī)患溝通能力具有很好的實用性，且理論知識及臨床技能掌握情況均優(yōu)于傳統(tǒng)教學，這對加強醫(yī)學生的職業(yè)素質具有重要意義。但可能會缺乏對腫瘤相關基礎知識的系統(tǒng)學習，這對將來的全面發(fā)展是不利的。因此，將學生系統(tǒng)地掌握理論知識和培養(yǎng)解決問題的能力有機地結合起來，在腫瘤科科臨床實習的教育過程中貫徹循證醫(yī)學的核心思想，讓醫(yī)學生從一開始接觸臨床即引起對循證醫(yī)學的重視，促使醫(yī)學生樹立正確的學習觀念，把傳統(tǒng)的終結性教育轉為終身教育，掌握了基本理論同時培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，從而推醫(yī)學的發(fā)展。

［1］Saekett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence-based medicine：W hat it is and what it isn't ［J］.BM J，1996，312（7023）：71-72.

［2］王家良.循證醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：192-205．［3］郭玉珊，黃海，王毅.循證醫(yī)學方法在臨床教學中的應用［J］.當代醫(yī)學，2010，16（2）：161-162.

［4］李丹，米粲，趙涌，等.循證醫(yī)學與醫(yī)學教育模式的轉變［J］.醫(yī)學教育探索，2006，5（3）：204-205.

［5］Sackett DL，Straus SE，R ichardson WS，et al.Evidence-Based M edicine：How to Practice and Teach EBM［M］.2nd edition.London：Churchill Livingstone，2000：11-14．

［6］黃新忠，范亞平.循證醫(yī)學在腎內科臨床教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013（3）：90-91.

［7］卓文磊，朱波，孫建國，等.循證醫(yī)學在腫瘤科臨床病例討論教學中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（2）：2555，2568.

［8］張立志，張蓬海.循證醫(yī)學在腫瘤學中的應用［J］.實用腫瘤學雜志，2004：18（4）：356-357.

Application of Evidence Based Medicine in the Teaching of Oncology

WANG Hongmei HAN Zhengxiang DU Xiuping, Departmen t of Chinese and Western Medicine Onco logy, Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, China

ObjectiveTo explore the application value of evidence-based medicine in the teaching of oncology.Methods38 tumor patients were random ly divided into 19 groups.The patients were treated w ith evidencebased medicine.The routine group was treated w ith the traditional teaching mode, and the teaching effect was evaluated by the relevant theoretical know ledge, clinical practice skills and clinical practice.ResultsThe analysis showed that the know ledge and clinical skills of the students in the evidence-based group were better than those in the conventional group, the differences were statistically significant（P＜0.05）.The questionnaire survey showed that the students in the evidence-based group had better effects than the conventional group in terms of stimulating learning interest, combining practical ability, improving students' ability of self learning and communication ability, and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionIn the practice teaching of oncology department, taking the teaching mode of evidence-based medicine can effectively mobilize the students' clinical thinking initiative and enthusiasm, and promote them to establish a scientific concept of evidence-based medicine, to cultivate and improve students' clinical practice ability, which has important practical significance.

Evidence based medicine, Oncology department, Practice teaching

G642

B

1674-9308（2015）28-0010-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.007

221000 江蘇省徐州市徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院中西醫(yī)腫瘤科

杜秀平，E-mail：xiupingdu@yahoo.com.cn