快速康復外科理念在經皮椎體成形術圍手術期的應用

張迎春

快速康復外科理念在經皮椎體成形術圍手術期的應用

張迎春

目的 探討快速康復外科理念在經皮椎體成形術圍手術期護理中的應用效果。方法 將50例行經皮椎體成形術手術治療的患者隨機分為快速康復外科護理組和常規護理組，每組25例。將快速康復外科理念貫穿于實驗組的手術前后的整個護理過程中，并與常規護理組作對照研究。結果 快速康復外科護理組與常規護理組相比較，患者的滿意度提高，術后NRS評分降低，住院時間縮短。結論 快速康復外科護理措施被證明是安全、可行的。

快速康復外科；經皮椎體成形術；圍手術期護理

隨著我國人口結構步入老齡化，老年性骨質疏松患者逐年增多，隨之而來的是胸腰椎壓縮骨折的發生率有所增加。經皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是一種用于治療骨質疏松型椎體壓縮性骨折，可以有效緩解疼痛的微創脊椎外科技術，是經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度目的的技術[1]。由于它的諸多優點，已經是骨質疏松性椎體壓縮骨折最常用的治療手段。快速康復外科（Fast Track Surgery，FTS）由丹麥外科醫生Henrik Kehlet于2001年提出[2]，在歐美一些國家已廣泛開展，并取得了理想的效果。其核心理念是通過優化圍術期的處理以減少或降低手術患者的生理和心理創傷應激，加速手術后患者的康復[3]。目前已廣泛應用在普外科、骨科、泌尿外科、婦科等手術中，使許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化[4]。2013年1月起我科將FTS理念應用于經皮椎體成形術患者的圍手術期護理，取得了較好的效果，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月我院收治骨質疏松型椎體壓縮性骨折50例，其中男7例，女43例；年齡53～94歲，平均年齡（64.8±6.1）歲；其中單純胸椎壓縮性骨折18例，單純腰椎壓縮性骨折24例，胸腰椎混合壓縮性骨折8例；單椎體骨折42例，多椎體骨折8例，所有患者采用經皮椎體成形術治療。按照隨機臨床試驗（RTC）的原則將其分為快速康復外科護理組和常規護理組，每組25例。兩組患者在年齡分布、性別組成、骨折椎體數、術前NRS評分、手術方式方面比較，P＞0.05，差異不具有統計學意義。

1.2 方法及評價指標

常規護理組（對照組）按照傳統的手術護理方法進行處置，術前一般健康教育，告知病情及手術方式，術前禁食12 h，禁飲8 h，術中調節室溫至25℃，常規術中配合，術后疼痛護理根據患者需要臨時予以止痛劑，術后6 h進食，有留置導尿管的患者術后第2 d拔除導尿管，下床活動時間為術后第2 d。快速康復外科護理組（FTS組）則按照FTS理論給予全新的護理措施，術前詳細介紹圍手術期相關知識，包括康復各階段的計劃建議、術后進食及出院時間；耐心傾聽患者的想法，滿足其合理要求，盡可能減少患者恐懼和焦慮心態，交流時間不少于15 min；術前6 h禁食，2 h禁飲，術中調節室溫25℃，少量靜脈補液，輸入液體加溫，監測患者術中體溫變化，體溫控制在37℃左右。實施靜脈輸注、肌肉注射、口服止痛藥，多途徑多模式鎮痛方式。術后4～6 h，患者清醒，即正常進食。有留置導尿管患者意識清楚后即拔除尿管。早期下床活動，FTS提倡術后早期活動，可改善患者精神狀況與恢復自信心，患者進食時間和術后恢復速度[5]，因此，術后6 h，患者意識清醒后即在醫護人員攙扶陪同下佩戴腰圍或胸背托下床活動。詳細記錄兩組患者主觀滿意度、術后疼痛（NRS評分）、住院時間情況。

1.3 統計學方法

所得數據使用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以（均數±標準差）±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2分析，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

FTS護理措施的應用，使患者及其家屬對疾病的認識、治療措施、術后康復情況有了全面的理解，患者對住院期間診療過程的滿意度提高。見表1。在出院時NRS評分方面，FTS護理措施具有優勢，P＜0.05，差異具有統計學意義。且縮短了住院時間，兩組患者在住院花費上并未見明顯差異，考慮與骨水泥所占花費比重較高有關。見表2。

表1 兩組護理措施術后患者主觀滿意度評價

表2 兩組護理術后的客觀指標評價

3 討論

3.1 術前FTS護理

3.1.1 術前宣教 椎體壓縮性骨折多發生于老年患者，常伴有嚴重腰背痛，活動不利，生活自理能力下降，故對手術的期望值較高。又因老年人的特點，往往顧慮較多，溝通難度較大。因此需制定個體化的疾病教育和心理疏導，詳細地向患者介紹圍手術期的相關知識，各康復階段的時間及建議，讓患者對自身疾病有比較明確的理解，以緩解壓力，減輕思想負擔，也便于手術中和術后更好的配合。

3.1.2 胃腸道管理 傳統術前的準備要求非胃腸道手術術前12 h禁食，8 h禁飲。而長時間的禁食禁飲易導致患者胃腸道不適，甚至出現低血糖反應。早在1999年美國麻醉醫師協會重新修訂的術前禁食指南中即規定，擇期手術患者術前6 h可進食固態食物，術前2 h可進食不含酒精、含少許糖的透明液體。在胃腸道功能正常的情況下，進食固體食物6 h，流食2 h后，即可達到胃排空[6]。本次研究中，FTS組患者給予術前禁食6 h、禁水2 h，患者無不良反應，其惡心、嘔吐的發生率反而較常規組低。

3.2 術中FTS護理

FTS要求盡可能縮短手術及麻醉時間，手術創傷最小化，術后快速清醒。手術室溫度低，輸注大量未經溫熱的液體，麻醉后血管擴張，低血流量狀態等均可導致體溫降低。低溫導致在復溫過程中產生應激，有損害凝血機制及白細胞功能，增加心血管負擔等不良作用。術中及術后的保溫，具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥及降低分解代謝的作用[4]。因此保證術中正常體溫，也是FTS強調的重要原則。提高手術間溫度，靜脈點滴液體預先溫熱，應用保溫手術臺床墊，這些措施均可有效預防術中低體溫的發生。

3.3 術后FTS護理

3.3.1 多模式鎮痛 疼痛可引起機體內環境紊亂、不利于早期活動、從而使康復延遲。FTS倡導多模式鎮痛，根據需要采用非甾體類鎮痛藥，結合阿片類等，進行多劑型、多靶點聯合鎮痛。護士應根據患者面部表情及語言描述及NRS評分評估患者疼痛度，綜合運用暗示、分散注意力、音樂或中醫護理手段如耳穴埋籽、穴位按摩等方法減輕疼痛。

3.3.2 早期飲食、減少補液 Brandstrup[7]等人研究認為減少液體輸入量將有利于減少術后并發癥并且縮短術后住院時間。術后早期進食進水能夠減少靜脈輸液量，保護胃腸道粘膜，加速器官功能恢復，可達到最小的胰島素抵抗和氮的損失[8]，防止禁食引起的內環境紊亂及相關并發癥。本研究中，FTS組患者術后4～6 h，意識清楚，無嘔吐反應即可開始正常進食，鼓勵高蛋白、高纖維、高維生素的飲食，患者均無不良反應。

3.3.3 早期拔除導尿管 FTS認為各種引流管均會增加發生感染及并發癥的機率[5]。FTS不主張常規放置導尿管，即使放置導尿管者亦應盡早（術后1 d）拔除，泌尿系統的感染率為4%，而對照組常規放置導尿管，泌尿系統的感染率為24%[9]。本研究中FTS組術后患者清醒（均在6 h內）即拔除保留導尿管，泌尿系感染的發生率低于對照組。

3.3.4 早期下床活動 早期下床活動可以促進血液循環，減少靜脈淤血，防止深靜脈血栓等并發癥的發生。而一般立位比臥位也更有利于減輕脊髓水腫，同時，早期下床活動有益于胃腸蠕動的快速恢復，增進食欲，提高機體抵抗力，防止肺部感染的發生，促進切口愈合。有報道稱[10-11]，椎體成形術后需臥床24 h方可下床活動，以減少骨水泥的滲漏，本研究證實術后6 h下床活動，骨水泥滲漏較對照組無增加。而早期下床活動讓患者更早感受到手術的效果，提高了患者的滿意度。

3.3.5 出院標準 FTS的一個重要結果是縮短住院時間，本研究中FTS組術后具備以下條件即出院：體溫正常，正常進食，能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛，切口無感染跡象。術后住院1～2 d，護士根據患者的病情制定周密的出院后自我康復計劃，詳細告知患者，定期電話隨訪，繼續為患者提供支持服務，增加患者安全感及滿意度。

4 討論

本研究中將FTS理念貫穿于椎體成形術患者的術前、術中、術后的全過程，通過醫生、護士、麻醉師協同完成。術后NRS評分降低，縮短了住院時間，提高了患者的滿意度，體現了優質護理的內涵，取得了滿意的效果。

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[2]Wilmore DW，KehletH.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.

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[4]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

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Application of Rapid Rehabilitation Surgery in Perioperative Period of Percutaneous Uertebroplasty

ZHANG Yingchun Jiangsu Provincial The Traditional Chinese Medical Hospital，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery in perioperative nursing of percutaneous uertebroplasty.Methods Selected 50 patients with percutaneous vertebral angioplasty were randomly divided into the rapid rehabilitation surgery nursing group and the routine nursing group，25 cases in each group.The concept of rapid rehabilitation surgery in the experimental group was used in the whole process of nursing，and compared with the conventional nursing group.Results Compared with the routine nursing group，the patients' satisfaction was significantly improved，the NRS score decreased significantly，and the length of hospital stay was shortened.Conclusion Rapid rehabilitation surgery nursing is proved to be safe and feasible.

Rapid rehabilitation surgery，Percutaneous uertebroplasty，Perioperative nursing

R487

B

1674-9308（2015）29-0253-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.179

210029南京，江蘇省中醫院