淺析《金匱要略》中的問診

張世霞，李聚林，穆俊霞

（1.山西中醫學院，山西太原030024； 2.山西省中醫院，山西太原030012）

淺析《金匱要略》中的問診

Analysis of inquiry in Jingui Yaolue

張世霞1，李聚林2，穆俊霞1

（1.山西中醫學院，山西太原030024； 2.山西省中醫院，山西太原030012）

金匱要略；問診；辨??；辨證

問診是中醫臨床診查病情的重要活動，是中醫四診的首要環節。通過問診醫生能夠獲得臨診當時所不能感知到的病情，如疾病的發生發展過程、患者自覺癥狀、宿疾、體質及其他與疾病相關的情況，從而為分析病情、判定病位、掌握病性、臨床用藥提供依據［1］?！秲冉洝吩疲骸霸\病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”《金匱要略》（《金匱》）為我國現存最早的診治雜病的專書，書中對脈象的論述甚為詳實，故世人常說“時病重苔，雜病重脈”，但仲景并未忽略問診在診治雜病中的重要作用，茲就全書中涉及的問診內容及其臨床意義進行淺析。

1 問診內容

1.1 現有癥狀

1.1.1 寒熱 寒熱為臨床常見癥狀，根據患者描述的寒熱表現，可以為判斷疾病的表里寒熱虛實提供一定的依據。如痙病為患者素體津液不足，復外感風寒之邪，邪氣阻塞或外邪入里化熱傷津，使筋脈失養而致，故原文中有“太陽病，發熱惡寒”，提示病因感受外邪，癥見發熱與惡寒并見的表證；對于風濕痹證而言，由于風為陽邪，濕為陰邪，陰陽相合，而日晡時為陰陽交會之時，易于化熱化燥，所以風濕相搏的發熱特點為“日晡所劇”；風濕表里陽氣俱虛證，因表陽虧虛，則見“惡風，不欲去衣”；虛勞小建中湯證病由陽損日久及陰，而見陰虛內熱的手足煩熱癥；百合病由于熱病后余熱未清或情志不遂，郁而化火，致心肺陰虛內熱出現一系列臨床癥狀，在寒熱方面其特點為“如寒無寒，如熱無熱”，患者自我感覺惡寒怕冷，但加蓋衣被又感覺熱得受不了，雖有面色如醉，但量其體溫并不高，僅僅是患者自我感覺異常；瘧病以寒熱往來、寒戰高熱、發作有時為臨床主要癥狀，仲景依據其寒熱的多少分為癉瘧、溫瘧及牝瘧，癉瘧為“但熱不寒”，溫瘧為“無寒但熱”，寒多熱少的牝瘧則為“多寒者”；腎著為寒濕留著于腰部，故見“腰中冷，如坐水中”；妊娠期見“惡寒者，少腹如扇”為陽虛寒盛，胞宮失于溫煦；妊娠后由于胎氣的影響，使膀胱氣化受阻，水液停聚，衛陽受遏而見“灑淅惡寒”等。

1.1.2 汗出 汗是津液的重要組成部分，由陽氣蒸化津液并使其從汗孔排出體表，即所謂“陽加于陰謂之汗”。詢問病人的出汗情況，既可以辨營衛是否失調，也可以了解里證的陰陽偏盛偏衰。若衛表不固或邪熱逼津外越均可見汗出，如剛痙為表實無汗，柔痙則為表虛汗出；濕性趨下，易阻遏陽氣，濕阻陽郁，陽氣不得下行，故濕家“但頭汗出”，黃汗病見“腰以上汗出，下無汗”；氣虛虛勞臨床表現為“食已汗出”，而陰虛虛勞則見“常暮盜汗出”。

1.1.3 胸脅脘腹 邪氣（寒、痰、食、瘀）阻滯，氣機不暢，輕則表現為脹滿，重則出現疼痛，如“（肺癰）咳即胸中隱隱痛”；胸痹病見胸滿或胸背痛之癥；寒疝當陽虛寒盛，陰寒痼結時則見“心痛徹背，背痛徹心”。再如原文云：“病人胸滿……腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！别鲅铚?，氣機不暢，則見胸腹脹滿，病非因宿食、痰飲水濕所致，故腹滿僅為患者的自我表述，臨癥并無脹滿的體征。根據腹滿的減與不減可判斷為無形之邪抑或有形邪氣阻滯氣機，進而指導治療，如“腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥”。及“腹滿不減，減不足言，當須下之”。若為無形之寒邪引發脹滿，當以溫藥散寒除滿；若內有有形實邪，治當攻逐邪氣，故曰“當須下之”。

1.1.4 飲食 胃主受納、腐熟水谷，脾主運化、轉輸水谷精微，通過詢問飲食，可以了解脾胃功能狀態。濕為陰邪，易阻遏陽氣，甚者損傷陽氣。脾為燥土，主運化水濕，濕邪侵襲，最易困阻脾陽，影響脾運，故谷疸、酒疸的表現為“寒熱不食，食即頭眩”“不能食，時欲吐”。但若濕邪侵犯上部，邪未傳里，則飲食正常，如“濕家……自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕”。若脾胃虧虛，運化失司，則飲食異常，如“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食”。大建中湯證的“心胸中大寒痛，嘔不能飲食”，“厥陰之為病……心中疼熱，饑而不欲食，食即吐”，此由胃熱脾虛而見消谷善饑，脾失健運而見不想進食，進食則嘔吐。

1.1.5 睡眠 睡眠與陰陽盛衰及衛氣循行密切相關，各種原因導致陰陽失調則可見睡眠異常?！昂笾疄椴　?，目不得閉，臥起不安。”乃固濕熱內蘊，營衛失和而見此神經、精神癥狀。虛勞病由于心肝陰血虧虛，心神失養而見不得眠；痰濁壅盛，氣機不利出現“但坐不得眠”；“暮躁不得眠，此為黃汗”，對于黃汗病而言，因傍晚時分陰氣偏盛而陽氣難以伸展，故關節痛劇而躁擾不寧，甚則影響睡眠。1.1.6 二便 詢問二便，不僅可以反映消化功能、津液代謝的正常與否，還可以借此判斷疾病的寒熱虛實。《景岳全書·傳忠錄》云：“二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨寒熱虛實?！斌w內有實（濕）熱之邪，則可見小便短赤量少，大便秘結不通或熱結旁流，肺、脾、腎、膀胱氣化失常，亦有小便的異常改變，脾腎陽虛則有下利之癥。如原文有“小便不利”“小便不利而赤”“小便必難”“小便如粟狀”“小便微難”“小便反多”“大便堅”“痛而閉”“下利”“下重便血”等描述。

1.2 既往史

通過詢問既往史，一方面了解患者的素體特征和曾患過的疾病，為現有疾病的診斷提供參考，如文中有濕家、支飲家，素體濕邪偏盛，易感受外濕；另外，臨床用藥應考慮患者的體質，如“瘡家雖身疼痛，不可發汗”?！棒也豢珊埂薄巴鲅豢砂l其表”“嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。由于津血同源，瘡家、衄家、亡血均為血虛，而嘔家易致津液不足，同時伴見癰膿則為津血同虧，故不可發汗，否則重傷津液而致變證叢生。再者，可以預測疾病的發展轉歸，如“酒客咳者，必致吐血”。患咳嗽之人，平素嗜酒過度，致濕熱內蘊，肺失清肅而現咳癥，但因酒性濕體熱，日久則可能熱傷血絡，血溢脈外而致吐血。

1.3 發病過程

了解疾病發生發展治療的全過程，對診治疾病有重要意義。如“病腹滿，發熱十日……”一方面說明腹滿之里證為表邪入里所致；另外從發熱十日可以看出，表證遷延，較里證而言相對較輕，治療重在調里，故厚樸七物湯三分解表，七分治里?！半蹰g支飲……得之數十日，醫吐下之不愈……”飲停胸膈，發病數十日，病程纏綿，正氣耗傷，又吐下后使中陽更傷，所以在治療時應在祛邪的同時扶助正氣?！安∠吕?，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？”腹滿水腫之因為下利后津液受損，脾腎陽虛，患者欲飲水自救，但陽虛氣化失司，氣不化津而津反聚而為水，故出現小便不利，腹部脹滿，肌膚浮腫等。

1.4 服藥后反應

①藥證相符，邪去病除。治療濕熱黃疸的茵陳蒿湯服藥后“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。治療瘀血內結產后腹痛的下瘀血湯，服藥后瘀血去而新血生，故曰“新血下如豚肝”。②誤治后的變證、壞證。百合病，發汗后、下之后、吐之后，百合病本為心肺陰虛，誤用汗、吐、下治療后，更傷陰液，內熱加重，此時治療則應在主藥不變的前提下，隨癥加減。③病重藥輕?！昂共怀觯稠暎嶂喟l之”。④投石問路?！爱a后腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為有干血著臍下”。產后腹痛之因有氣滯與瘀阻之異，無法確診時先投以理氣開郁之藥，觀察藥后患者的癥狀變化，判斷藥證是否相符［2］。⑤藥物瞑眩?！胺螽斎缦x行皮中，從腰以下如冰”。是藥后衛陽振奮，濕邪外達之征；“（抵當烏頭桂枝湯）其知者，如醉狀，得吐者，為中病”。此為藥已中病的瞑眩反應，無其他不良反應，不必服藥處理。

2 問診的意義

2.1 辨 病

①根據患者的主癥辨為某病。如以多個關節疼痛為主癥的疾病為歷節等。②病機或癥狀相似的疾病，可以其不同的兼癥進行鑒別，如黃汗與歷節均可見黃汗出，但二者在兩小腿的寒熱感方面表現不同，原文曰：“黃汗，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節?！薄疤柌。}浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴……此為風水?！憋L水初起與太陽傷寒證在癥狀上均有惡寒、發熱、頭項強痛、脈浮緊等，但太陽傷寒之證為風寒束表，太陽經輸不利，故法當骨節疼痛；而風水脈雖浮緊但骨節不痛，而身體卻沉重而酸，這是水濕內盛阻礙氣機之候，故以二個“反”字來說明風水與太陽傷寒表證的區別，以示后學者不可誤診。黃汗與虛勞均可見汗出，但其特點不同。黃汗表現為汗出色黃如柏汁，腰以上汗出，下無汗，身重汗出已輒輕；若為食已汗出或暮盜汗出則為虛勞。③通過詢問病程，明確診斷［3］。如“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也”。

2.2 辨 證

同一癥狀，引發的病機不同，其臨床表現特點各異。如口渴之因既包括津液不足，也有氣不化津，而致津不上承，如“濕家……渴欲得飲而不能飲”；若為實熱傷津，則表現為“渴欲飲水”；若為瘀血內停，則見“口燥，但欲漱水不欲咽”。再如下利，如為留飲欲去，則如原文所說“欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿”；若為濕熱下利，則可伴見里急后重；若為熱結旁流，則見“下利譫語”；若為實熱下利后，余熱未清，則見“下利后更煩”；若為虛寒下利而兼表證，則“下利，腹脹滿，身體疼痛”；若見“下利不欲飲食”，則為宿食所致。

2.3 指導治療

通過問診，可以了解患者的體質特征，判斷病位或病邪性質，從而結合病情，指導臨床正確用藥。如“然諸病此者（風水、皮水、黃汗），渴而下利，小便數者，皆不可發汗”。諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。“噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈”。對于有形之邪上逆引起的噦而腹滿，通過觀察二便的利與不利判斷病因為實熱或水濕阻滯，進一步確定相應的治法。

2.4 推測預后

問診可以幫助醫生區分病勢，了解病邪的進退，推測預后［3］。如“浸淫瘡，從口流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治”?！梆愣收撸漯汶y治；疸而不渴者，其疸可治”。濕熱隨脾轉輸于外而發為黃疸，臨證表現不渴，為濕熱之邪盡越于表，里無余邪，故可治；若出現口渴，則為熱盛津傷，濕熱日盛的表現，故曰不可治。“（黃汗）若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡”。“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙”?！安∠吕?，渴欲飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈”?！皢栐唬翰∮醒?、水分，何也？師曰：經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治?！蓖ㄟ^詢問閉經與水腫發生的先后來判斷病在血分、水分，預測治療的難易?！懊}沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃”?！跋葒I卻渴者，此為欲解”。根據嘔與渴的先后判斷其病因所在并推測預后。

仲景在雜病的診治過程中不僅重視脈診，對問診的論述包含問既往史、現有癥狀、發病過程及藥后反應等內容，體現了其對診斷、治療疾病的指導作用，并可大體推測疾病預后。正如《大醫精誠·論治病略例》曰：“問而知之，別病深淺，名曰巧醫?！鼻裔t生耐心、有針對性的詢問，可以獲得某些可能被患者遺漏的重要信息；適當的言語鼓勵，能夠使患者感受到醫生的關愛和理解，從而增強病人對醫生的信任度，并激發其戰勝疾病的信心，融洽醫患關系。

［1］朱俊紅，王學嶺.《金匱要略》中的鑒別診斷［J］.長春中醫藥大學學報，2011，27（4）：320-321.

［2］鄧家剛.《金匱要略》鑒別診斷淺識［J］.廣西中醫藥，1991，14（2）：78-80.

［3］焦錕，石濤.《傷寒論》問診成就初探［J］.天津中醫藥，2009，26（1）：43-44.

（編輯：翟春濤）

實驗中醫藥學

Experimental Study on TCM

“實驗”雖然是現代科學研究常用的方法，然在我國卻自古有之。古代學者王沖說“等類眾多，行事比肩，略舉較著，以定實驗也”，顏之推說“昔在江南，不信有千人帳，及來河北，不信有二萬斛船，皆實驗也”，大凡此義均與現代科學意義上的experiment相通。照此，傳統中醫藥學并非只是經驗之學，而更充滿實驗的思想和方法。實驗中醫藥學，將現代實驗科學的方法和傳統中醫藥學的實驗方法融合起來，開拓現代實驗生物學、醫學和藥物科學的新領域。

R228

A

1671-0258（2015）01-0012-03

張世霞，碩士，講師，E-mail：zhshx19712005@126.com

穆俊霞，教授，碩士研究生導師，E-mail：mmjjxia39@sohu.com