攻堅湯治療婦科良性腫瘤治驗舉隅

2015-12-27 05:48:21張學毅連建平

山西中醫藥大學學報 2015年1期

張學毅，連建平

（山西省鄉寧縣中醫醫院，山西鄉寧042100）

攻堅湯治療婦科良性腫瘤治驗舉隅

Cases of experience on the treatment of gynecologic benign tumor with Gongjian decoction

張學毅，連建平

（山西省鄉寧縣中醫醫院，山西鄉寧042100）

攻堅湯；婦科良性腫瘤；痰；瘀；奇經

攻堅湯由王不留行、夏枯草、紫蘇子、生牡蠣組成，系山西四大名醫之一劉紹武先生20世紀70年代所創，用治一切腫物［1］。筆者自20世紀末起援引用治各種婦科良性腫瘤，隨證靈活化裁，配以相應主方，取得了滿意的療效。今擇取驗案數則，并詳加按語，又試分析取效原理于下，以期為擴大本方應用范圍，提高臨證療效提供理論支撐。

1 病例舉隅

案1：倪某，女，27歲，2013年4月于太原市中心醫院確診右側多囊卵巢，服用西藥效不顯。于10月22日來診，彩超（2013-09-26）描述雙側卵巢內均可見十個以上卵泡，右側卵巢內最大卵泡大小約：0.8 cm× 0.7 cm，左側卵巢內最大卵泡大小約：0.6 cm×0.4 cm，超聲提示：多囊卵巢。刻診：患者體型胖壯，全身惡寒，鼻塞，頻繁感冒，不易出汗，嘔吐，腰痛，小腹冷痛，痛經，性喜食涼，月經靠服西藥“達英”維持。據其表寒證嚴重，初診擬先解表，給予五積散加減，藥物組成：生麻黃3 g，蒼白術（各）10 g，白芷10 g，桔梗6 g，枳殼6 g，當歸12 g，赤白芍（各）12 g，川芎6 g，厚樸10 g，陳皮6 g，茯苓12 g，姜半夏10 g，制香附6 g，干姜3 g，制附子12 g，甘草3 g。7劑，水煎服。10月28日二診，上方服7劑，開始服時，日下利7～8次，黏稠樣便。今已減少至日3次，覺全身暢快。瞑眩反應，佳。上方去附子，加肉桂6 g，7劑，水煎服。11月8日三診，上方服完，全身惡寒解除，鼻塞消失。腰痛依然，胃脹、嘔吐未消，心下壓痛明顯。囑家人對腰部阿是穴行刺血拔罐，處方以大柴胡湯合攻堅湯，消心下脹滿、止嘔、化瘀。藥物組成：柴胡10 g，黃芩5 g，炒枳實10 g，炒枳殼10 g，法半夏10 g，赤白芍（各）10 g，王不留行30 g，炒蘇子30 g，夏枯草30 g，生牡蠣30 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服。2014年1月16日六診，上方間斷服用2個月，胃脹消，嘔吐止，面色轉佳。與上方王不留行加至100 g，14劑。上方堅持服用至2月中旬，共服用4月余。期間月經正常來潮2次，痛經消失，囑到醫院復查彩超。太原市中心醫院彩超（2014-02-28）描述右側卵巢大小、形態及回聲未見明顯異常。超聲提示右側卵巢未見明顯異常，臨床治愈。

按：本病例體型胖壯，體質素壯，然嗜食生冷，冬亦著單，致沉寒外束，脾陽內困，痰濕內生，氣機不暢，痰瘀交阻，停留奇經而發病，本仲景旨意，先解外寒，用五積散去沉寒，待寒去熱回，再從患者體質和多囊病機入手，用攻堅湯合大柴胡湯，疏利三焦，化痰行瘀，軟堅散結，治療多囊。堅持服藥，不僅多囊得消，且全身癥狀全消，體質明顯優于以往。

案2：胡某，女，43歲，雙側乳腺增生多年，曾手術切除，后復發。于2013年12月3日來診，刻診，患者體型肥胖，面色萎黃，晨起頭暈，神疲乏力，大便難，腹脹，極易感冒，血壓108 mmHg/68 mmHg，雙側乳腺、腋下多發結節，觸痛明顯，經色紫黑，夾雜血塊，舌暗紅淡苔厚膩，脈沉遲弱。先擬消食化積、通利三焦，治以平陳湯合玉屏風散、黃芪赤風湯加味，藥物組成：法半夏12 g，蒼白術（各）10 g，厚樸6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳實10 g，天麻12 g，黃芪30 g，赤芍10 g，防風10 g，瓜蔞20 g，生麥芽10 g，生山楂10 g。5劑。12月10日二診，患者謂服藥后全身舒暢，腹脹消，大便通暢，乏力減。苔膩稍退，脈同前。上方繼服10劑。12月20日三診，患者除乳腺增生外，全身癥狀基本消失，苔已退，脈稍起。血壓：110 mmHg/70 mmHg。擬養血疏肝、活血通脈，治以逍遙散合攻堅湯加味，藥物組成：柴胡10 g，當歸10 g，赤白芍（各）10 g，生白術10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，桃仁10 g，黃芪18 g，郁金10 g，王不留行30 g，生牡蠣30 g，夏枯草30 g，浙貝15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，瓜蔞30 g。10劑。12月30日四診，患者腋下，左側乳房已不痛，乳腺增生已見縮小。舌脈同前。前方繼服10劑。后以本方加減，又服40劑，患者乳房疼痛消失，體格檢查乳腺增生消失。臨床治愈，停藥。

按：本患的治療，不同于前兩者，素嗜肉，痰濕重，故以化痰軟堅力大之浙貝代紫蘇子；又終日為生意操勞，郁怒滿懷；即2013年初小產后仍然不得休息，元氣大傷。值此正虛邪實之劑，唯有正邪兼顧，標本同治，方可得效，忌大攻伐、大膩補。首診仍以運脾化痰、通利三焦為治，后以逍遙散合小劑攻堅湯，再服兩月，數年頑癥，終于得解。

2 討論

大抵婦科良性腫瘤屬于中醫婦人癥結、經閉、漏下等范疇。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”［2］此條不僅示癥病與胎孕之鑒別診斷，亦示人治病求本之法。孕后子宮出血斷續不止，昧者見血止血，不知出血乃癥病所致，只有緩消其癥，方可固互胎元。癥者，謂有形可征，治癥用活血化瘀，如桃仁、丹皮之屬自屬自然。但方中卻運用了甘淡滲濕之茯苓，與祛瘀消癥似乎不合理，其實大有奧義。癥病成因不一，桂枝茯苓丸證基于下焦寒濕內伏，以致氣機郁結，氣郁則瘀阻，瘀結日甚則成癥。故用茯苓之淡滲利濕，濕去則氣機疏通，方可助化瘀藥活血消癥。可知桂枝茯苓丸實為化濕消瘀并行之劑。瘀結日久，必定生熱，丹皮既可化瘀，又能涼血清熱。而丹皮之苦泄借助桂枝之辛溫宣通，祛瘀之力大增。如此，則本方實取濕、瘀、寒、熱并治之法，又有苦泄辛通之妙，則濕去瘀除，癥積可消。

明·萬密齋《萬氏婦人科·調經》中說：“蓋婦人之身，內在臟腑開通，無所阻塞，外而經遂流利，無所礙滯，則氣血和暢，經水應期。唯彼肥碩者，膏脂充滿，脂痰凝塞，元室之戶不開，夾痰者痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月而經一行，乃為濁，為帶，為經閉，為無子之病。”［3］萬氏之論，論述了痰瘀導致經、帶、孕、產之病的機理，故治療上只有痰、瘀并治方能調經種子。這與仲景之濕、瘀并治之法相似。蒼附導痰丸、啟宮丸都是在此理論基礎上建立起來的良方，沿用至今。

清·葉天士對婦人癥瘕之論述，認為本病之病機為：“久痛入絡，營中之氣，結聚成瘕”“絡血不注沖脈，則經阻，氣功入絡，聚而為瘕為痛”“氣滯血瘀，皆因情志易郁，肝膽相火內灼”“夫曰結曰聚，皆奇經中不司宣暢流通之義”，因“病在奇脈，以辛香治絡”“苦辛清降”［4］。可見，葉天士將絡病學說、奇經八脈學說引入對本病的理解中。治法又特別重視辛香之品。蓋辛香可竄入絡脈、奇經八脈宣通瘀滯。而對于肝膽火所致之癥結，又提出苦辛清降一法。這些論述，對后世治療婦人癥結起到重要指導作用。

綜合以上論斷，可推測出婦科良性腫瘤大抵屬于中醫癥積之范疇，基本病機為痰濕瘀血膠結，郁阻于奇經。因痰致瘀，因瘀致痰，惡性循環，久之則成癥積。治療之法，總不離古人言，以化痰破瘀，宣通奇經為大法。然而，因病深積久，臨床體會，一般藥物、一般劑量殊難直達病所。這就給臨床選方選藥提供了難度。查閱歷代方書，化癥破瘀之品頗多。然只是藥物品種或劑型的改變，用之臨床，療效平平，但當查至攻堅湯時，益嘆其組方之嚴謹，用藥之果敢，用之臨床，果收效如桴鼓的療效。

觀攻堅湯諸藥，王不留行味苦性平，有化瘀止血、活血通經、下乳之功。最可貴者，“能走血分，乃陽明沖任之藥”［5］。一可直達沖任，宣通血脈。二可引領諸藥直達沖任。三破格大劑使用，具攻破之力，已不可以尋常活血調經藥視之。夏枯草味苦、辛性寒，有清肝名目、軟堅散結之功，為治療瘰疬、癥瘕之要藥。朱丹溪謂其“大治瘰疬，散結氣”。本品味苦能泄，味辛能散。薛立齋命其為“乃治瘰疬之勝藥也”，可見其散結之功。生牡蠣味咸性微寒，有平肝潛陽、軟堅散結之功。紫蘇子味辛性溫，有下氣、破癥結、消五膈、消痰止嗽、潤心肺之功。如此，王不留行化瘀、入奇經，紫蘇子行氣化痰，又芳香入奇經，夏枯草、牡蠣軟堅散結，清郁滯之熱。四味配合，痰瘀并治，宣通奇經。王不留行、夏枯草伍辛溫之紫蘇子，辛通宣散，則化瘀軟堅之力可增，以成苦辛清降之法。對于婦科癥瘕，頗合病機，不離古人成法，故用之能取良效。

對于婦人良性腫瘤，臨證以本方為基礎，靈活化裁，兼陰虛火旺者，仿程鐘齡消瘰丸法，伍滋陰瀉火之玄參、生地等。兼氣虛流通無力者，仿張錫純消瘰丸法，伍入補氣化積之黃芪、三棱、莪術等。兼下焦寒濕化熱者，仿桂枝茯苓丸法，伍入溫化寒濕之桂枝、茯苓等，兼肝郁夾瘀之屬，仿逍遙散意，加疏肝解郁柴胡、白芍等。兼脾虛痰盛者，仿蒼附導痰丸，伍入之蒼術、神曲等。臨證化裁，存乎一心。化裁得宜，自能取得滿意療效。

［1］馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄［M］.北京：科學出版社，2011.

［2］王振國.金匱要略［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006.

［3］董漢良.痰瘀相關論［M］.北京：中國中醫藥出版社，2011.

［4］葉天士.臨證指南醫案［M］.太原：山西科學技術出版社，2006.

［5］李時珍.本草綱目［M］.哈爾濱：北方文藝出版社，2007.

（編輯：翟春濤）

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