重組組織型纖溶酶原激活劑對急性腦梗死早期靜脈溶栓的療效

·腦梗死專題研究·

重組組織型纖溶酶原激活劑對急性腦梗死早期靜脈溶栓的療效

廖品君王科

廣東惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科惠州516002

【摘要】目的探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)對急性腦梗死(ACI)早期靜脈溶栓的臨床療效。方法回顧性分析我院收治的發(fā)病時(shí)間<6 h的急性腦梗死患者120例，其中60例(觀察組)應(yīng)用rt-PA(總量為0.9 mg/kg，單次計(jì)量最大為50 mg)行早期靜脈溶栓治療，60例(對照組)皮下注射5 000 IU達(dá)肝素鈉，1次/d，連續(xù)治療7 d。評估治療前和治療后2 h、24 h、14 d、3個(gè)月2組NIHSS評分，回訪調(diào)查治療3個(gè)月后2組的BI值、繼發(fā)性腦出血(sICH)發(fā)生率及病死率。結(jié)果治療后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組NIHSS評分均較治療前均明顯減少(P<0.05或P<0.01)，較對照組顯著降低(P<0.05或P<0.01)；治療3個(gè)月后，觀察組BI值顯著高于對照組(P<0.01)，2組sICH發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急性腦梗死患者發(fā)病6 h內(nèi)及時(shí)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療療效好、安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】重組組織型纖溶酶原激活劑；急性腦梗死；早期靜脈溶栓治療

【中圖分類號】R743.33

急性腦梗死又稱為急性缺血性卒中，其發(fā)病率逐年上升，且嚴(yán)重威脅人們的身體健康和生命安全[1]。循證醫(yī)學(xué)表明：急性腦梗死的有效治療方法僅有腦卒中單元、抗血小板治療及靜脈溶栓治療三種，其中靜脈溶栓治療是療效最快、最有效方法，其療效發(fā)揮的關(guān)鍵在于治療時(shí)間窗的選擇，國際公認(rèn)發(fā)病6 h內(nèi)為最佳時(shí)間窗[2]。為進(jìn)一步探討rt-PA對ACI早期靜脈溶栓治療的療效和安全性，本文回顧性分析了在靜脈溶栓治療中rt-PA的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取我院2012-05—2013-05收治的發(fā)病時(shí)間<6 h的急性腦梗死患者120例，均根據(jù)1995年全國4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)修訂的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭部MRI/CT確診，男75例，女45例；年齡36～80歲，平均(65.2±11.8)歲；體質(zhì)量45～88 kg，平均(64.8±10.5)kg。其中8例大腦前動(dòng)脈梗死，105例大腦中動(dòng)脈梗死，7例大腦后動(dòng)脈梗死。所有患者均意識清楚或輕度嗜睡。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠者，腦內(nèi)出血者，嚴(yán)重糖尿病者，血小板計(jì)數(shù)≤105/mm3，嚴(yán)重肝、心及腎功能不全者，近3個(gè)月有出血傾向、腦梗死或心肌梗死史的患者。120例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。2組性別、年齡、病情、并發(fā)癥等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組患者應(yīng)用rt-PA(總量為0.9 mg/kg，計(jì)量最大為90 mg)行早期靜脈溶栓治療，先將5 mg的rt-PA緩慢推注于靜脈，推注時(shí)間應(yīng)>1 min，再將剩余rt-PA緩慢地靜滴，時(shí)間應(yīng)>1 h。治療過程中應(yīng)注意神經(jīng)癥狀，若有加重則及時(shí)采取措施。對照組給予皮下注射5 000 IU達(dá)肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，1次/d，連續(xù)治療7 d。2組同時(shí)應(yīng)用腦保護(hù)劑、抗腦水腫和降低顱內(nèi)壓的治療。評估治療前和治療后2 h、24 h、14 d、3個(gè)月2組的NIHSS評分，回訪調(diào)查治療3個(gè)月后2組的BI值、sICH發(fā)生率及病死率。

2結(jié)果

2.12組NIHSS評分比較治療后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組NIHSS評分較治療前均明顯減少(P<0.05或P<0.01)，較對照組顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.22組治療3個(gè)月后BI值比較2組BI值較治療前均顯著升高(P<0.01)，觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.32組sICH發(fā)生率及病死率比較觀察組治療后3個(gè)月內(nèi)，2例(3.33%)發(fā)生顱內(nèi)出血，4例(6.67%)死亡；對照組無顱內(nèi)出血情況發(fā)生，2例(3.33%)死亡。2組的sICH發(fā)生率及病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組NIHSS評分比較　

表2　2組治療3個(gè)月后BI值比較　

3討論

缺血半暗帶的存在是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。缺血半暗帶理論認(rèn)為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過程,若能及時(shí)恢復(fù)血供,缺血半暗帶的大部分腦細(xì)胞可避免缺血性壞死[3]。

r-tPA是一種糖蛋白，具有降纖溶酶原激活生成纖溶酶的作用，通過靜脈注射后與循環(huán)系統(tǒng)中的纖維蛋白結(jié)合后誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊[4]。已有研究證實(shí)其在肺栓塞、心肌梗死和缺血性腦卒中均具有良好效果[5]。Levine等[6]，研究證實(shí)通過對缺血性腦卒中發(fā)生3 h內(nèi)的患者進(jìn)行r-tPA 溶栓治療,可顯著改善腦卒中患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前，北美和歐洲國家運(yùn)用r-tPA行溶栓治療時(shí)多采用0.9 mg/kg-1的溶栓劑量[7]。由于東西方人在體型和體質(zhì)上具有一定的差異性,因此有學(xué)者對r-tPA在中國腦卒中患者中的運(yùn)用劑量進(jìn)行調(diào)查證實(shí)，0.7 mg/kg-1和0.9 mg/kg-1的劑量對于患者預(yù)后無顯著差異[8]。因此本文中仍然使用國際標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用計(jì)量0.9 mg/kg-1。

研究證實(shí)，在早期靜脈溶栓中運(yùn)用r-tPA治療急性腦梗死患者較達(dá)肝素鈉治療的相比治療后各時(shí)段的NIHSS評分顯著降低。且2組的NIHSS評分差異呈現(xiàn)先低后高再低再高的趨勢。可能原因是NIHSS評分受患者腦缺血程度的影響，但又有一定的滯后性[9]。運(yùn)用r-tPA可更好的溶解患者的血栓，迅速改善患者腦部血流供應(yīng)因此在治療后2 h 2組的NIHSS評分便出現(xiàn)顯著差異，隨著時(shí)間的延長，導(dǎo)致2組的NIHSS評分差異加大。然而隨著時(shí)間的進(jìn)一步增加，達(dá)肝素鈉的溶栓作用也得到了充分的發(fā)揮，因此NIHSS評分的差異也較前降低。已有研究證實(shí)，腦缺血患者的長期預(yù)后效果與發(fā)病至溶栓的時(shí)間長度呈負(fù)相關(guān)[10]。因此研究組NISHH評分與對照組相比差異又進(jìn)一步增加。研究組治療前BI與對照組無差異(P>0.05)，在治療后3個(gè)月差異則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因是通過r-tPA治療改善了患者的腦部供血水平進(jìn)而使患者腦部神經(jīng)功能受損較低，恢復(fù)較快。對四肢的控制能力恢復(fù)較為良好，因此BI分?jǐn)?shù)較高。2組間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則提示r-tPA治療腦梗死安全可靠，并未增加治療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，運(yùn)用r-tPA對急性腦梗死患者行早期靜脈溶栓治療，療效確切、安全有效，具有臨床推廣價(jià)值。

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(收稿2014-10-22)