尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死的療效觀察

尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死的療效觀察

唐愛群1)陳略2)朱瑾華2)朱飛奇2)

1)廣東深圳市羅湖區干部保健委員會深圳5180232) 汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院神經內科韶關512026

【摘要】目的探討尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死預后的影響因素。方法對35例急性期腦梗死病人進行尿激酶靜脈溶栓治療。通過隨訪，使用改良Rankin量表評分(mRS)評估患者的功能恢復情況。以是否死亡作為預后觀察事件，分析尿激酶靜脈溶栓治療后造成死亡預后的可能影響因素。結果尿激酶靜脈溶栓治療后，合并糖尿病患者死亡3例，病死率60.0%，不合并糖尿病患者死亡3例，病死率10.0%，2組比較差異有統計學意義(P=0.026)；根據TOAST分型，心源型腦梗死及不明原因型腦梗死各有3例死亡，病死率分別為30.0%、37.5%；大動脈粥樣硬化型腦梗死全部存活；差異有統計學意義(P=0.015)。結論尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死，合并糖尿病的病人溶栓后的病死率高于沒有合并糖尿病的病人；心源型腦梗死及不明原因型腦梗死病死率高，而大動脈粥樣硬化型腦梗死預后較好。

【關鍵詞】尿激酶；靜脈溶栓療法；腦梗死；預后影響因素

【中圖分類號】R743.33

在嚴格適應證及禁忌證的指導下，尿激酶用于急性期腦梗死(發病6 h內)有效且安全性高[1]，但仍可能出現腦出血并發證，證狀加重甚至死亡。因此，進一步了解影響尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死預后的因素，將有助于更好規避尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死出現的并發證，指導急性期腦梗死治療方法的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料我科2011-02—2013-02采用尿激靜脈溶栓治療急性期腦梗死35例。全部病例均符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[2]，并經腦CT檢查明確診斷。男23例，女12例；年齡42～78歲，平均(60.14±9.98)歲。根據TOAST分型[3]，大動脈粥樣硬化型17例，心源型10例，不明原因型8例。根據OCSP分型[4]，完全前循環腦梗死10例，部分前循環腦梗死18例，后循環腦梗死3例，腔隙性梗死4例。既往有腦梗死病史7例，長期飲酒史1例，長期吸煙史16例，合并心房纖顫8例，冠心病6例，2型糖尿病5例，高血壓21例，溶栓后合并腦出血1例。

1.2溶栓適應證及禁忌證[5]

1.2.1適應證：年齡18～80歲；發病6 h以內；腦功能損害的體征持續存在超過1 h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；病人或家屬簽署知情同意書。

1.2.2禁忌證：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有顱腦創傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發現有活動性出血或創傷(如骨折)的證據；已口服抗凝藥，且INR>15；48 h內接受過肝素治療(APTT 超出正常范圍)；血小板計數低于100×109/L，血糖<27 mmol/L；血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。

1.3治療方法符合靜脈溶栓適應證標準的病人，予尿激酶(南京南大藥業有限責任公司)100萬～150萬 U加入0.9%NS 100 mL中，先靜脈推注20萬U，余30 min內滴完。同時根據病人病情需要，給予控制血壓、血糖、控制感染、維持水電解質平衡等相關治療。

1.4統計學分析應用SPSS 19．0版本的統計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效好轉出院29例，死亡6例，病死率17.1%。3例為心源型腦梗死，3例為不明原因型腦梗死；2例死于腦疝形成，1例死于多器官功能衰竭，另3例死于腦干功能衰竭。溶栓治療后腦出血1例。

2.2危險因素糖尿病史和TOAST分型中的各類型腦梗死在存活預后與死亡預后比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1　年齡和溶栓時間與存活/死亡預后的關系

注：采用t檢驗

表2　各可能的危險因素與存活/死亡預后的關系　[ n(%)]

注：采用Fisher確切概率法

3討論

3.1糖尿病研究表明[6]，糖尿病是影響溶栓預后的重要危險因素，特別是造成繼發性腦出血的風險。糖尿病病人溶栓治療的病死率為60.0%，遠大于未合并糖尿病溶栓治療病人的10.0%。這可能與長期糖尿病導致動脈內膜損傷加重，動脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊脫落或斑塊表面形成的血栓脫落造成大面積腦梗死有關。動物實驗表明，高血糖可使梗死的面積擴大達25倍左右[7]。腦梗死后腦組織處于缺血缺氧狀態，而長期高血糖可引起糖原無氧酵解加速，增加乳酸生成，加劇腦組織缺血性水腫。同時由于乳酸堆積導致酸中毒，增強擴血管作用，加重腦水腫，擴大梗死面積。高血糖加重腦梗死后腦損害并使預后不良的可能機制[8]：(1)高血糖使一氧化氮的毒性作用增強，促進亞硝酸鹽形成增加，加重神經元損害；(2)高血糖可促進興奮性氨基酸堆積而損傷線粒體，導致神經元死亡；(3)高血糖化酶可破壞血腦屏障，腦水腫加重；(4)高血糖可破壞三磷酸腺苷再生，致鈉泵功能障礙，引起細胞內水腫。臨床工作中應重視控制病人的血糖水平，特別是糖尿病病人的系統診治，使血糖盡量控制在正常范圍內，對改善腦梗死預后具有重大意義。

3.2心源型腦梗死多個卒中數據庫資料報道[9]，與其他亞型腦梗死相比，心源型腦梗死的特點包括臨床證狀較重、復發率及病死率較高、預后差。對于心源型腦梗死患者仍考慮推薦積極溶栓治療，但需嚴格把握適應證及禁忌證。本文心源型腦梗死中2例同時合并長期糖尿病史，可考慮在溶栓的同時控制血糖。

3.3不明原因型腦梗死各亞型腦梗死中以不明原因型比例最高(28%～37%)，但由于病因不確切，發病機制和治療方案均無法確定。

3.4大動脈粥樣硬化型腦梗死相比較心源型腦梗死及不明原因型腦梗死，大動脈粥樣硬化型腦梗死的溶栓預后較好。可能原因：大動脈粥樣硬化型腦梗死病人由于長期的動脈供血不足，大腦逐漸形成側支循環，在梗死發作時補充梗死部位的供血。

綜上，在急性期對合并糖尿病、心源型腦梗死及不明原因型腦梗死病人進行尿激酶靜脈溶栓治療時，應全面評估病情，以便更好控制病情，改善預后。

參考文獻4

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(收稿2014-11-09)