危重?zé)齻喜⒓毙院粑狡染C合征臨床分析及治療對(duì)策

危重?zé)齻喜⒓毙院粑狡染C合征臨床分析及治療對(duì)策

鄧建文 葉以銓

目的探究影響危重?zé)齻喜⒓毙院粑狡染C合征預(yù)后效果的因素，提供臨床治療對(duì)策。方法選擇2005年1月～2015年1月在我院治療的危重?zé)齻喜⒓毙院粑狡染C合征患者50例為研究對(duì)象，按照預(yù)后情況分為死亡組和存活組，采取早期診斷、呼吸機(jī)輔助呼吸、早期氣管切開、激素治療與強(qiáng)有力抗生素治療等綜合措施，觀察預(yù)后情況。結(jié)果危重?zé)齻喜RDS的主要死亡原因與休克、MOF和呼吸道梗阻密切相關(guān)；吸入性損傷增加患者死亡率（P＜0．05）。結(jié)論危重?zé)齻喜⒓毙院粑狡染C合征是一種危重病，早診斷，早行氣管切開術(shù)，重視全身性綜合治療可以提高患者存活率，改善預(yù)后。

危重?zé)齻患毙院粑狡染C合征；對(duì)策

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種死亡率極高的危重病。它由肺內(nèi)外的嚴(yán)重疾病繼發(fā)形成，最終表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性呼吸窘迫和難糾正的低氧血癥性呼吸衰竭，該病還可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF）［1］。危重?zé)齻颊叱Ｒ姷牟l(fā)癥之一就是ARDS，患者的病理生理特征為嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性降低、肺容積減少，臨床表現(xiàn)為紫紺、呼吸急促、氧分壓下降等，也會(huì)表現(xiàn)一系列精神、神經(jīng)和呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀［2］。本研究對(duì)50例危重?zé)齻喜RDS患者采取了早期診斷、呼吸機(jī)輔助呼吸、早期氣管切開、激素治療與強(qiáng)有力抗生素治療等綜合措施，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2015年1月在我院治療的50例危重?zé)齻喜RDS患者為研究對(duì)象，其中男性41例，女性9例，年齡18～59歲，平均（38.54±12.71）歲。燒傷原因：有毒氣體、熱粉塵吸入21例、火焰20例、熱蒸汽9例。燒傷面積最大者為96%，平均面積（64.23±31.23）%。根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組，存活組39例，占78.0%，死亡組11例，占22.0%。

1.2 治療方法

早期診斷并采取措施：入院后及時(shí)詳細(xì)詢問病史及治療經(jīng)過，排除多發(fā)性損傷和復(fù)合傷，及時(shí)嚴(yán)格補(bǔ)液，對(duì)有吸入性損傷或危機(jī)通氣的患者及時(shí)行氣管切開術(shù)協(xié)助通氣，進(jìn)行氣管沖洗、吸痰，清除煤塵、分泌物等，監(jiān)測(cè)生命體征變化，維持尿量50～69 ml/h，氧分壓低于70 mm Hg時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸［3］。

使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣：使用呼吸機(jī)時(shí)要根據(jù)患者的病情及其反應(yīng)作出調(diào)整，以增強(qiáng)治療效果。具體措施為結(jié)合患者自主呼吸頻率等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整輔助呼吸頻率；連接氣管插管，給氣囊內(nèi)充氣封閉呼吸回路；采用低潮氣量通氣，根據(jù)氣道壓力變化調(diào)整壓力數(shù)值；出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)使用嗎啡、咪唑安定，必要時(shí)使用肌松劑來保證人機(jī)協(xié)調(diào)［4］。病情緩解時(shí)考慮降低輔助呼吸頻率和吸氧濃度，數(shù)值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)撤機(jī)，但注意必須在血?dú)夥治鲋笜?biāo)穩(wěn)定情況下才能撤機(jī)，否則將造成嚴(yán)重后果。

營(yíng)養(yǎng)支持治療：根據(jù)患者情況給予腸道內(nèi)、外或混合營(yíng)養(yǎng)支持，要盡早使用腸外治療以保障腸道黏膜的正常功能［5］，降低感染發(fā)生率。

積極處理創(chuàng)面：大面積深度燒傷創(chuàng)面在傷后2～3 d實(shí)施切痂，手術(shù)面積達(dá)45%～50%的患者切痂手術(shù)結(jié)合充分引流可減少感染率，預(yù)防內(nèi)臟并發(fā)癥，加快創(chuàng)面愈合。

合理用藥：入院初期，使用地塞米松；ARDS確診早期要使用有效廣譜抗生素，之后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以防止肺部及全身性感染，同時(shí)給予抗真菌藥以防止二重感染；用藥時(shí)要注意保護(hù)腎功能，減輕肺水腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中對(duì)所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。組間資料使用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重?zé)齻鸄RDS死亡原因統(tǒng)計(jì)

50例患者中，存活39例，死亡11例。統(tǒng)計(jì)顯示，休克、MOF是危重?zé)齻喜RDS患者的重要死亡原因。見表1。

表1 危重?zé)齻鸄RDS死亡原因統(tǒng)計(jì)（n/%）

2.2 吸入性損傷對(duì)ARDS的影響

統(tǒng)計(jì)顯示，有無吸入性損傷與ARDS的發(fā)生相關(guān)。見表2。

表2 吸入性損傷對(duì)ARDS的影響（n）

3 討論

重度燒傷后患者多會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程，機(jī)體再灌注損傷會(huì)造成肺部損傷，引起肺水腫、肺不張等病癥，而肺部感染將誘發(fā)ARDS的發(fā)生，ARDS也會(huì)反作用于機(jī)體加重肺部感染。ARDS的病理生理基礎(chǔ)為不同原因的全身過度急性炎癥反應(yīng)，有肺順應(yīng)性降低、功能殘氣量減少的表現(xiàn)，最終造成頑固性低氧血癥。重度燒傷合并ARDS患者的治療救助是一項(xiàng)系統(tǒng)性的過程，普通氧療難以起效，需盡早果斷采取機(jī)械通氣，行氣管切開術(shù)，再配合有效藥物才可能改善病情。

3.1 臨床治療對(duì)策

早預(yù)防早治療：燒傷并發(fā)ARDS的患者要采取積極的預(yù)防和治療，早診斷、早給氧、早通氣、早行氣管切開，以延緩病情惡化，降低患者死亡率，及時(shí)挽救患者生命。危重?zé)齻喜⑽胄該p傷會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能，盡早行支氣管切開術(shù)有利于機(jī)械通氣輔助呼吸，也使纖維支氣管鏡檢、氣道灌洗和霧化吸入、麻醉等方便可行［6］。

平穩(wěn)度過休克期：在燒傷后的休克期間，不正確的液體復(fù)蘇治療會(huì)誘發(fā)多系統(tǒng)臟器功能不全。因此要注意嚴(yán)格正確的補(bǔ)液。

合理抗感染：在疾病發(fā)展的不同時(shí)期要選擇合適的藥物進(jìn)行治療，注意局部治療與全身治療相結(jié)合，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與抗真菌藥相結(jié)合可以降低感染的發(fā)生。

良好的創(chuàng)面治療：傷后2～3 d切痂引流有利于創(chuàng)面愈合，減少內(nèi)臟病變，減少感染。

臟器功能維護(hù)：加強(qiáng)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)，治療后患者仍出現(xiàn)病情不穩(wěn)定的情況時(shí)要關(guān)注是否有臟器損傷，若發(fā)生損傷則及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。注意鑒別心源性肺水腫和非心源性肺水腫，以采取正確的治療措施，緩解病癥。糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)，使肺泡穩(wěn)定，促進(jìn)肺水腫的吸收，越早使用越好，逐漸減量。用藥時(shí)還需注意保護(hù)腎臟功能［7］。

綜上所述，早預(yù)防、早治療、提高監(jiān)測(cè)水平、合理使用呼吸機(jī)并且重視全身性的綜合治療可以有效提高危重?zé)齻喜RDS患者的存活率。

［1］劉錦詳，謝作華，黃玉杰，等． 烏司他丁干預(yù)治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究［J］． 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，15（4）：21-23．

［2］趙新紅． 重度燒傷并發(fā)ARDS的護(hù)理［J］． 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（19）：4205-4206．

［3］翁旭豪，張勇，李自超． 燒傷合并吸入性損傷的治療［J］． 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（1）：71-73．

［4］沈奕潘． 重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床資料回顧性分析［D］．重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2013：56-58．

［5］李保珍． 創(chuàng)傷后急性呼吸功能不全的危險(xiǎn)因素分析［D］． 石河子：石河子大學(xué)，2013：43-45．

［6］王國(guó)才，程秀萍． 短程大劑量地塞米松輔助治療對(duì)重度燒傷合并急性呼吸窘迫綜合征心肺功能的影響［J］． 中國(guó)藥業(yè)，2013，22（22）：32-33．

［7］徐彬． 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征32例臨床分析［J］． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（21）：107-108．

The Clinical Analysis and Treatment of Severe Burn Complicated With Acute Respiratory Distress Syndrome

DENG Jianwen YE Yiquan The Burn Treatment Center of the First Hospital of Sanming City，Sanming 365000，China

ObjectiveTo study the effect prognosis of severe burn patients with acute respiratory distress syndrome．Methods50 patients with acute respiratorydistress syndrome treated in our hospital during January 2005 to January 2015 were divided into death group and survival group． Early diagnosis，early tracheotomy，hormone therapy and antibiotic therapy were adopted to observe the prognosis．ResultsThe main causes of death in severe burn complicated with ARDS were related to shock，MOF and respiratory tract obstruction． The patients with inhalation injury could increase the mortality rate（P＜ 0．05）．ConclusionSevere burn injury with acute respiratory distress syndrome is a serious disease． Early diagnosis，early tracheotomy，paying attention to systemic comprehensive treatment can improve the survival rate of the patients and improve the prognosis．

Severe burn，Acute respiratory distress syndrome， Countermeasure

R826．5

B

1674-9316（2015）27-0031-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．023

365000 福建省三明市第一醫(yī)院燒傷救治中心