降鈣素原對早發性卒中相關肺炎診斷及抗生素使用的指導作用

沈 磊，范西真，韓永生

降鈣素原對早發性卒中相關肺炎診斷及抗生素使用的指導作用

沈 磊，范西真，韓永生

目的探討監測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）對腦卒中患者早發性卒中相關肺炎（early-onset pneumonia，EOP）的診斷及合理使用抗生素的指導作用。方法選取安徽省立醫院急診內科收治的急性腦卒中患者220例。入院時檢測52例EOP及168例非EOP患者血漿PCT水平，其中52例EOP患者被隨機分為兩組：PCT監測組（27例）與非PCT監測組（25例），觀察兩組的住院時間、抗生素療程及臨床有效率。結果入院即刻，EOP組PCT值[（0.83±0.42）ng/ml]明顯高于非EOP組[（0.18±0.06）ng/ml]，差異有統計學意義（P＜0.01）；且EOP組在確診時復測PCT值[（1.83士0.71）ng/ml]明顯升高，與入院即刻相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。在EOP患者中，PCT監測組的住院時間、抗生素療程方面均低于非PCT監測組（P＜0.05）。結論PCT監測可能對腦卒中患者是否伴有肺炎具有一定的鑒別作用，同時能夠對抗生素的合理使用起到指導作用。

血清降鈣素原；卒中；肺炎

腦卒中目前已與心臟病、惡性腫瘤構成人類三大致死病因，嚴重威脅人類健康和生命。然而大多數卒中患者并非死于卒中本身，而是死于并發癥，其中卒中相關性肺炎是最常見的并發癥。卒中相關性肺炎是指無肺部感染的腦卒中患者由于其機體功能的障礙而發生肺實質感染性疾病，在急性卒中發生后72 h內發生的卒中相關性肺炎稱為EOP[1]。作為傳統的炎性標記物C反應蛋白（C-reaction protein，CRP），血漿CRP水平一般在急性卒中發病后8 h內成倍增高[2]，對于預測EOP具有一定局限性。PCT是近年來新發現的一種與細菌感染密切相關的炎性介質，具有較高的敏感性和特異性，近年來，相關研究報道急性腦卒中患者入院后的首次PCT水平是預測EOP的有效指標[3]。本研究擬探討在急性腦卒中患者中動態監測PCT水平，對EOP診斷及抗生素使用的指導作用。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014-01至2015-06期間在安徽省立醫院急診內科收治住院的急性腦卒中患者220例，其中男132例，女88例；年齡43～86歲，平均（63.3±12.2）歲。急性腦卒中診斷參照1995年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標準，均經頭顱計算機X線斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）證實。

1.2納入及排除標準 納入標準：EOP診斷標準采用2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》確定的標準[4]，具體判定臨床標準為卒中發生后肺部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并兩個以上臨床感染癥狀：（1）發熱≥38 ℃；（2）新出現的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕音；（4）外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病,如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺栓塞及肺不張等。排除標準：（1）急性卒中發病72 h后入院患者；（2）在入院時相關檢查已證實合并肺炎患者；（3）合并其他影響血漿PCT水平的疾病，如敗血癥，創傷等；（4）患者24 h內出院或死亡。

1.3分組 按納入標準與排除標準急性腦卒中患者被分為EOP組和非EOP組，其中EOP組52例，年齡49～86歲，平均 （68.3±11.5）歲；非EOP組168例，年齡43～78歲，平均 （61.7±10.5）歲。EOP組患者的年齡、吸煙史與非EOP組患者相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05） ，確診EOP后，再將EOP組分為PCT監測組和非PCT監測組，其中PCT監測組27例，年齡49～81歲，平均（66.8±9.8）歲，非PCT監測組25例，年齡52～86歲，平均（69.9±10.3）歲，兩組一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.4方法 所有急性腦卒中患者入院后予以常規治療及完善相關輔助檢查，并于入院時急診抽血檢測血清PCT濃度，PCT測定采用免疫熒光法（羅氏Cobas C501全自動生化分析儀）檢測，確診EOP后再次急診抽血送檢血清PCT濃度，并將EOP患者隨機分為兩組：非PCT監測組及PCT監測組，非PCT監測組抗生素使用參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》決定使用療程[4]；PCT監測組動態監測血清PCT濃度,當PCT＜0.25 ng/ml時，停用抗生素，該截斷值參照國外相關多中心研究[5]，并記錄兩組患者的住院時間、抗生素療程及臨床有效率。

2 結 果

2.1 PCT值比較 入院即刻EOP組PCT值為（0.83±0.42）ng/ml，非EOP組為（0.18±0.06）ng/ml，且EOP組的高于非EOP組（t=31.24, P＜0.001）。EOP組患者在確診時復測PCT值較入院時升高，為（1.83±0.71）ng/ml，與入院即刻所測值（0.83±0.42）ng/ml比較，差異有統計學意義（t=13.42，P＜0.001）。

2.2 EOP組患者住院時間，抗生素療程及臨床有效率比較 EOP組中非PCT監測組與PCT監測組患者的臨床有效率差異無統計學意義；但PCT監測組患者的住院時間、抗生素療程均短于非PCT監測組（Z=-2.53, P=0.021；Z=-2.12，P=0.019）,見表2。

表2 非PCT監測組與PCT監測組治療后臨床結果對比（中位數；四分位間距）

3 討 論

腦卒中目前已成為嚴重危害人類健康的疾病之一，具有較高的發病率、病死率及致殘率。感染是卒中后最常見的并發癥，發病率高達30%，也是卒中患者病情加重及致死的主要原因之一。其中卒中后肺炎發病率高達5%～30%[6]，直接影響著腦卒中患者的功能恢復，增加患者的住院時間，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔，早期診斷，及時干預治療EOP具有重要的臨床意義。傳統的感染性疾病診斷的生物學標記物包括白細胞分類計數、CRP、血細胞沉降率等，但特異性不強，應用價值有限[7]。而病原菌培養是診斷感染性疾病的金標準，但檢測耗時長，陽性率低，也給臨床診斷與治療帶來一定困難。血清PCT是一種相對分子質量為13 000的糖蛋白,為降鈣素的前體物質,不具有激素活性，正常生理情況下，健康人僅由甲狀腺C細胞產生少量PCT，外周血PCT濃度極低，一般小于0.1 ng/ml。當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥時，除甲狀腺外，全身其他重要臟器如肝臟的巨噬細胞，單核細胞, 肺、腸道組織的淋巴細胞等都能合成分泌PCT, 此時血清PCT水平會顯著升高。而病毒感染可以刺激巨噬細胞合成γ-干擾素抑制了PCT合成所必需的腫瘤壞死因子，因而病毒感染時患者PCT仍維持較低水平。對于其他一些非特異性炎性疾病（如紅斑狼瘡、結締組織病、反應性關節炎和炎性腸病）活動期間PCT值同樣無明顯變化[8]，且不受使用激素劑量和其他免疫抑制因素的影響。因此PCT可被視為用于細菌性感染與非細菌性感染鑒別診斷的一個有效指標，且診斷準確度優于體溫、白細胞分類計數、CRP及血細胞沉降率等炎性因子[9]。PCT作為一種急性時相反應蛋白，不但能夠反映感染性疾病的活動，而且其升高程度與病情嚴重程度和患者預后呈正相關[10-12]。本研究結果同樣顯示，EOP患者的血清PCT水平明顯高于非EOP組，這在一定程度上反應了EOP患者中細菌感染占主要因素,這可能因為卒中患者多存在不同程度的球麻痹，球麻痹易引起胃內容物及咽喉部分泌物誤吸入氣管內導致肺炎，且腦卒中患者一般同時合并多種基礎性疾病，器官功能及機體免疫功能下降，特別是合并慢支或者有吸煙史的患者其氣道功能受損，支氣管彈性減退，呼吸系統機械屏障作用減弱，自行清除能力下降，容易導致細菌的生長蔓延，使早發性肺炎發生率明顯升高。因此卒中患者血漿PCT水平的監測對于臨床早期診斷EOP具有一定的指導價值。

表1 安徽省立醫院收治的急性腦卒中患者一般資料（n；%）

鑒于EOP患者的抗生素使用缺少明確的療程規定及特異而敏感的生物學指標的指導，不合理使用抗生素藥物的現象依然存在。而不合理使用抗生素往往導致多重感染及細菌耐藥，從而加重患者病情及家庭經濟負擔。近年來，PCT逐漸被用于指導抗生素的應用。在對于社區獲得性肺炎和慢性阻塞性肺疾病患者研究中，依據PCT水平指導抗生素的使用：PCT＜0.1 ng/ml時，應避免使用抗菌藥物；0.1 ng/ml＜PCT＜0.25 ng/ml時，不推薦使用抗菌藥物；0.25 ng/ml＜PCT＜0.5 ng/ml時，建議使用抗菌藥物；PCT＞0.5 ng/ml強烈建議使用抗菌藥物；PCT＞10 ng/ml但治療后下降至峰值的80%時，建議停用抗菌藥物[5,13]，這不僅縮短了抗生素使用及住院時間，同時減少耐藥菌群的產生及降低患者的住院治療費用[14，15]。本研究同樣以0.25 ng/ml為截斷點，動態監測EOP患者的PCT水平，當其低于0.25 ng/ml時，停用抗生素，雖然治療有效率較非PCT監測組差異無統計學意義，但抗生素使用天數及住院天數較短，這表明在EOP患者中，同樣可依據動態監測PCT水平達到合理使用抗生素，提高療效，減輕患者的痛苦及家庭負擔。

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（2015-09-16 收稿 2015-11-27 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

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《中華災害救援醫學》編輯部2015年11月

The guiding function of procalcitonin for the diagnosis and antibiotic therapy of early-onset stroke-associated pneumonia

SHEN Lei, FAN Xizhen, and HAN Yongsheng. Department of Emergency Internal Medicine, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

ObjectiveTo observe the value of monitoring procalcitonin(PCT) in the diagnosis and guidance of antibiotic therapy for stroke patients with early-onset stroke-associated pneumonia (EOP).Methods220 cases of acute stroke patients that admitted in the department of emergency internal medicine in Anhui provincial hospital were recruited. The serum level of PCT of two groups were detected: EOP group (n=52) and non-EOP group (n=168) ; patients of EOP group were divided into 2 groups: PCT-guided group (n=27) and non-PCT-guided group (n=25). Length of hospitalization, duration of antibiotics and clinical efficacy were observed.ResultsWhen patients were hospitalized, the serum level of PCT in EOP group [(0.83±0.42) ng/ml] was significantly higher than that of non-EOP group [(0.18±0.06) ng/ml] (P＜0.01); At the time of diagnosis, the serum level of PCT [(1.83±0.71) ng/ml] of EOP group was significantly increased (P＜0.01); the length of hospital stay and antibiotic duration in the PCT-guided group were lower than those in the non-PCT-guided group (P＜0.05).ConclusionsPCT monitoring not may play a role in the diagnosis of EOP patients, and also can guide the rational use of antibiotics.

procalcitonin; stroke; pneumonia

R563.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.006

安徽省自然科學基金（1408085MH173）

沈 磊，碩士，住院醫師，E-mail：sl2008586@sohu.com

230001 合肥，安徽省立醫院急診內科