10例肺癌患者化療間歇期PICC導管血流感染原因分析及護理對策

摘要：總結10例肺癌患者化療間歇期發生PICC導管相關性血流感染的原因并分析及護理，發現患者PICC導管相關性血流感染的臨床表現并不典型，臨床上需要及時與輸液反應、感冒等進行鑒別。高度重視攜帶PICC的肺癌患者每一個感染征兆，正確采集血培養標本，及時采取針對性的治療和護理措施，熟練掌握PICC導管的維護技巧，加強輸液護理中的無菌操作、患者管理、環節管理及環境管理等，是預防和治療PICC導管相關性血流感染的關鍵。

關鍵詞：肺癌；化療間歇期；PICC；CRBSI

對于肺癌化療患者，PICC作為化療輸液的安全通道之一， 不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預防了化療藥物導致的靜脈炎癥及液體外滲致損傷的發生。但PICC導管在使用過程中常出現與導管相關的局部或全身感染，尤其是導管相關性血流感染 （Catheter-related blood stream infection，CRBSI），可使患者住院時間延長，甚至增加病死率[1]。 我科肺癌化療2013年全年共行PICC置管214例，PICC留置期間（2013年3月初～2015年3月底）10例患者發生化療間歇期導管相關性血流感染， 通過認真細致的觀察鑒別和及時有效的治療護理，感染癥狀均得到控制。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組10例發生CRBSI的患者中，男6例，女4例，年齡在45～78歲，平均年齡為68歲；均為肺癌晚期，體質消瘦； 10例均使用前修剪式5Fr PICC（美國，BD公司），帶管時間10～180d，其中7例拔管，3例經抗感染治療后繼續帶管出院。

2 CRBSI的診斷與鑒別

2.1 CRBSI的診斷標準 美國疾病控制中心（CDC）給出的定義為[2]：血管內留置導管的患者有血行感染的臨床表現如發熱、寒戰、低血壓等，并從導管和血培養中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，且滿足以下條件之一：①半定量培養結果≥15cfu，定量培養結果≥102cfu，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物且伴有明顯的局部或全身中毒癥狀；②從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血∶外周血）≥5∶1；③從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養，中心靜脈血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2h；④外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一微生物。

2.2導管相關性血流感染的臨床鑒別原因分析 本組10例帶管患者發生CRBSI均在化療間歇期，帶管數日無不適主訴，感染過程中PICC穿刺側上肢無任何局部感染跡象，而10人體質均瘦弱。

2.2.1CRBSI與感冒癥狀的鑒別原因分析 本組2例急診發熱入院，5例患者至醫院行PICC維護，回家后出現寒戰、高熱等類似感冒樣癥狀，最高體溫39℃以上，患者及家屬誤認為是體質虛弱、路途中受涼引起感冒，隨即自服抗感冒藥和頭孢類抗生素后癥狀減輕或消失，并未及時就診。1w后行PICC沖封管再次出現類似癥狀，隨即告知醫生，考慮發熱與導管有關，予血培養等檢查最終確診并拔管。通過觀察發現，CRBSI導致的發熱癥狀主要發生在PICC維護沖封管以后，定植在導管內的細菌一次性隨沖封管液大量進入血循環，引起一過性菌血癥，導致寒戰、發熱，由于沖封管液量少，沖封管后PICC處于封管狀態，不再有細菌持續進入血循環，患者的自身免疫加上口服抗生素，則菌血癥可能暫時減輕甚至緩解，待下次沖封管時再次出現類似癥狀時才會與PICC進行聯系，往往增加感染進一步發展的危險。故PICC維護時應注意傾聽患者關于寒戰、發熱等方面的主訴，及時鑒別并給予處理。

2.2.2 CRBSI與輸液反應的鑒別原因分析 本組4例住院患者化療結束停止輸液，3d后給予靜脈輸液輔助治療時，輸液1h左右出現不明原因的寒戰、高熱、面色發紺等急性癥狀，體溫最高達40℃，癥狀與輸液反應非常相似，及時遵醫囑給予地塞米松5mg靜脈注射，1～2h后癥狀緩解， 但更換液體后仍然出現發熱且不能自主緩解。次日PICC導管內輸液時癥狀同前，對癥處理后，相同的液體通過對側留置針靜脈輸注則沒有不良反應。通過分析認為，CRBSI導致的輸液反應樣癥狀，一方面為導管內定植的細菌一次性隨沖管液大量進入血循環，引起菌血癥；另一方面與輸液時經過導管的液體不斷把定植的細菌帶入血循環導致持續菌血癥甚至敗血癥有關。而輸液反應通常在停止輸液、更換液體并對癥處理后很快緩解，這點可以用于對兩者的初步鑒別。通過回顧性分析，筆者認為，帶有PICC導管的患者，在沒有局部感染跡象的情況下，出現PICC導管內沖管或輸注液體后發熱、寒戰等感冒或輸液反應樣癥狀時，首先應該考慮導管內感染的可能，并及時反復抽取血標本鑒別處理，不應作為感冒或輸液反應等處理，以免延誤治療時機。

本組10例患者出現上述癥狀后均立即通知醫生，并在寒戰發熱和使用抗生素之前， 嚴格無菌操作下予雙份血培養，最終7例拔管后均行導管尖端培養。培養結果7例均確診為CRBSI，其中鮑曼溶血桿菌感染5例，綠膿桿菌感染1例；另1例血培養為陽性， 病原菌為白色念珠菌，未拔管因此沒有行導管尖端細菌培養，最后通過積極治療而再次帶管出院。其余導管和雙份血培養細菌具有同源性。8例符合臨床診斷標準[3]，其中4例患者導管內血培養陽性均在3d內出報告， 明顯早于外周血培養結果，其CRBSI的診斷結果與上述標準完全一致。

3 CRBSI患者的護理

3.1生命體征觀察及病房環境的管理 密切觀察患者寒戰、高熱的發生規律及與PICC導管內輸液或沖管的時間關系，判斷伴隨癥狀與菌血癥發生原理的相似性，根據病情監測患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時發現并遵醫囑處理寒戰、高熱、缺氧等急性癥狀；做好病房的環境消毒工作，于紫外線照射或空氣消毒每日兩次，定期開窗通風。

3.2正確采集細菌培養標本 當可疑CRBSI時，在開始抗菌藥物治療前，分別自導管和對側外周靜脈留取血標本， 而且培養瓶上需注明采血部位[4]。拔除PICC導管時， 在無菌操作下留取導管尖端5cm進行導管細菌學培養，以進一步確診。本組10例均遵醫囑在寒戰、高熱時、抗生素使用前，分別采取PICC導管內、對側上肢外周血各10ml進行雙份血培養，嚴格無菌操作下采血并及時送檢。有7例行導管尖端細菌培養。

3.3輸液護理 對于PICC沖管或輸液后短時間內出現寒戰、發熱癥狀而此前沒有發熱反應的患者，首先應考慮CRBSI的可能。立即通知醫生，停止PICC導管內輸液，導管暫時予封管處理，遵醫囑給予對癥用藥，控制寒戰、高熱等急性癥狀，同時抽取血培養標本送檢。在對側上肢建立新的靜脈通路，先遵醫囑給予廣譜抗生素靜脈滴注，待血培養及藥物試驗結果報告后再改用敏感抗生素。根據血培養結果有針對性的給藥，10例中使用抗生素最長時間為5d，血培養均轉為陰性。

3.4規范進行導管維護 本組CRBSI均發生在PICC置管數日后，可能與置管后導管日常使用和維護中的污染有關。在PICC帶管期間，強化導管維護中的無菌操作，限制PICC維護時的人員走動，接觸導管前后嚴格洗手和手消毒，輸液前對肝素帽進行消毒，肝素封管液定量配置限時使用，實行靜療專科護士專人負責PICC導管維護，沖封管時做到一人一針一管。這一系列措施在減少PICC導管污染、降低CRBSI發生幾率中起著重要作用[2]。我們對10例患者進行回顧性分析還發現，本組有4例前修剪式PICC導管發生導管內感染，拔出導管尖端均有少量血液回流，與三向瓣膜式導管相比更容易形成血栓。在對長期靜脈置管的研究中發現，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細菌定植的條件之一[5]。本組資料提示，CRBSI與PICC導管的類型可能存在聯系，不正確的沖封管方法、胸腔大量積液、肺癌患者咳嗽等均可增加胸腔壓力，致導管內回血增加，從而增加導管內細菌定植的幾率。故進行前修剪式PICC導管維護時，務必采取脈沖方式沖管并正壓封管，確保PICC導管內充滿肝素鈉封管液。

3.5心理護理 肺癌患者化療間歇期自身免疫力低下是導致感染的重要因素之一，本組患者白細胞檢查結果均在（1.0～3.2）×109/L。患者因多次化療、體質虛弱，帶管期間發生CRBSI時，置管局部沒有感染不適征兆，導管相關感染易被忽視，一旦被告知是由于導管引起感染，便產生恐慌心理，不利于癥狀緩解。故置管后應不斷向患者強化導管感染的可能表現和原因，指導患者及時反映發熱等癥狀，告知患者護士在進行導管維護及使用中的規范要求，加強監督。護士發現可疑感染跡象時及時處理，確保患者安全。對化療未結束提前拔管的患者給予心理安慰，配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。

參考文獻：

[1] Haddow G.Management of peripheral intravascular devices[J].Best Practice，1998，2（1）：1329.

[2]喬愛珍.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫出版社，2012，5（7）：122-123.

[3]戴文俊，薛幼華，王秀英，等.PICC導管殘留液與化療輸注后寒戰發熱相關性觀察[J].中華護理雜志，2008，43（11）：1005-1006.

[4]鄒鶴娟，李光輝.血管內導管相關性感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學會2009年更新[J].中國感染與化療雜志，2010，10（2）：82.

[5]馮玉玲，徐偉，于海洪，等.8例化療間歇期患者PICC導管相關性血流感染的觀察與護理[J].中華護理雜志，2011，03（46）：294-295.編輯/成森