早期鼻飼留置對腦卒中患者預后的護理觀察

摘要：目的 探討早期留置胃管在腦卒中吞咽困難患者的預后護理觀察。方法 選取在本科住院治療腦卒中合并吞咽困難患者58例，隨機分為對照組、鼻飼組，對照組患者行常規護理，在對照組常規護理基礎上，鼻飼組在入院24～72h內予以鼻飼留置。結果 住院3w后神經功能評分（NHISS評分），鼻飼組顯著優于對照組（P<0.05），對照組肺部感染發生率為58.97%，鼻飼組肺部感染發生率28.61%，差異有統計學意義（P<0.05），鼻飼組住院3w后前白蛋白顯著優于對照組（P<0.05）。結論 早期鼻飼留置能夠改善伴有吞咽困難的腦卒中患者的預后，有效的防治并發癥的發生。

關鍵詞：本文

腦卒中是常見的老年性疾病，具有起病急、恢復慢、致殘致死率高、并發癥多等特點，伴吞咽功能障礙的患者出現預后較差的情況，檢測肝功能前白蛋白顯著低于正常飲食的患者，影響患者的恢復，再者腦卒中患者中肺部感染是最為常見的嚴重并發癥之一，研究表明，腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率高達37%～78%[1]，其中部分患者臨床上表現為\"無癥狀\"吸入食物或液體，是腦卒中患者 多器官衰竭 的重要原因[2]。而合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于肺部未感染者[3]。早期預防肺部感染成為腦卒中患者治療、護理工作中的重點。我科早期留置胃管預防腦卒中吞咽困難患者改善患者的預后及預防肺部感染取得的效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月～2015 年4 月在在我科住院治療的伴不同程度吞咽困難腦卒中患者58 例，其中男30例，女28例，年齡48～87 歲，平均（55.87±3.98） 歲，入院病程數小時～3d其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中27 例，伴昏迷19 例，所有患者入院后完善神經影像學、胸片、血常規、肝腎功能等常規檢查，兩組患者臨床資料如性別、年齡、疾病類型、病情等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標準：腦卒中參照第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準；吞咽困難采用GUSS 吞咽功能量表評估異常者；入組標準：病程24 h 內，經頭顱CT 及MRI 診斷符合診斷標準，并伴隨經GUSS 吞咽功能評估不同程度吞咽困難、無口腔及咽喉占位病變患者，排除蛛網膜下腔出血及原發性肺部感染患者。

1.2方法

1.2.1所有患者均在入院次晨抽取空腹血查肝功能、血常規等常規檢查，入院24h內完善胸片檢查。

1.2.2 對照組 采用常規護理。①做好口腔護理：根據患者情況給予口腔護理2～4 次/d，保持患者口腔清潔，防止食物殘渣、胃內容物誤吸入肺。②體位護理：選擇既安全又有利于進食的體位，能坐起的患者取坐位進食，頭略前屈，不能坐起的患者取仰臥位將床頭抬高30°，頭下墊枕使頭部前屈。③防止感染：病房定時開窗通風，保持室溫（18 ℃～22 ℃ ）、濕度（50%～60%） 適宜；護理人員進行日常護理時嚴格無菌操作，減少醫源性感染幾率，尤其是進行吸痰操作時；根據痰培養結果合理用藥，避免患者體內菌群失調，二重感染；排痰困難者可行吸痰、霧化吸入、翻身叩背協助排痰，操作時手掌呈杯狀，從外向內、由下至上進行節律性快速叩擊，15 min/ 次，1次/2h；④飲食指導：患者采取坐位進食，以凍狀、糊狀或藥丸狀食物為主，盡量減少水、果汁、牛奶等液體類食物，以減少誤吸的發生，進食后保持坐位、半臥位1 h，可減少胃內容物反流的發生。⑤吞咽功能鍛煉：正確指導并鼓勵患者進行鼓腮、磕牙訓練，以及吞咽神經肌肉電刺激儀物理治療，鍛煉吞咽肌群，增加患者吞咽動作的協調性，該鍛煉宜早，昏迷患者清醒后應立即進行該項鍛煉，以改善患者吞咽障礙情況，預防誤吸導致肺部感染的發生，改善患者預后。⑥心理護理：全面評估患者心理狀態，及時了解患者的心理變化和需求，針對患者不同的心理障礙，施以相應的心理護理，從而激發、鼓勵和支持患者，改善患者的心理狀態，增強他們戰勝疾病的信心。

1.2.3鼻飼組 在對照組患者常規護理基礎上，入院后1～3 d進行留置胃管并護理。對患者及家屬進行心理疏導，介紹留置胃管鼻飼飲食的重要性及必要性，講解留置胃管過程中的不適感，緩解患者緊張情緒，并給予舒適體位，使其放松，以最佳的狀態配合護理人員留置胃管操作。操作時動作應輕柔緩慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和動作要點，配合好時及時給予鼓勵，鼻飼前應翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻飼后半時內盡量不再吸痰，鼻飼時保持頭高位即抬高床頭30°～45°或坐位（ 腦出血為15°～30°），鼻飼結束后繼續保持原體位1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出現嘔吐時立即予頭偏一側，以減少胃內容物反流或嘔吐，避免誤吸而引起肺部感染。鼻飼量開始時給予100～150 ml/ 次流質，如無不適時可逐漸增加至300～400 ml/ 次，以少量多餐為原則，總量不超過2500 ml/d，2次鼻飼時間間隔應>2 h。

1.3 評價標準

1.3.1 神經功能評分：參照美國國立衛生院神經功能缺損評分（NHISS）分別在患者入院時及入院后3w進行評分。

1.3.2 前白蛋白測定 分別在患者入院次晨及入院3w后抽取空腹血檢測。

1.3.3肺部感染參照國家衛生部頒布醫院感染診斷標準，以下符合3 條即可診斷，①呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰等；②體溫：≥ 37.5 ℃ ；血常規：白細胞計數≥ 10×109/L；③聽診：干濕啰音、呼吸音減弱；④X 線：炎性改變；⑤痰菌培養：陽性。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件經行統計分析，進行單因素分析時，計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準P<0.05為有統計學意義。

2結果

入院后3w從NHISS評分、肺部感染及前白蛋白三方面對經相應護理的58例患者進行評定，鼻飼組顯著優于常規組，P<0.05，有統計學意義。見表1。

3 討論

腦卒中是中老年人常見疾病之一，對于吞咽功能中重度障礙、意識障礙、昏迷的患者，早期留置胃管可有效改善腦卒中的預后，有效的預防并發癥的發生，尤其是對于吞咽功能中重度障礙、意識障礙、昏迷的患者，其臨床價值更為重大。通過我們的觀察，早期留置胃管能有效的提供給患者充足的營養，保證患者蛋白尤其是前白蛋白的攝入，有文獻報道前白蛋白影響著腦卒中患者的預后，低前白蛋白的患者預后差[4]。此外，鼻飼組肺部感染發生率顯著低于對照組，說明早期留置胃管可有效的預防腦卒中肺部感染的發生。

綜上，我們認為對于合并有吞咽功能障礙的患者，早期予以胃管留置能有效的改善患者的預后，防止并發癥的發生。

參考文獻：

[1]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組. 卒中相關性肺炎診治-中國專家共識[J]. 中華內科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[2]大西幸子，孫啟良. 攝食吞咽障礙康復實用技術[M]. 北京：中國醫藥科學技術出版社，2000 ：42-60.

[3] 胡必杰，何禮賢，張杏怡，等. 我國醫院內肺炎流行病學現狀：20世紀90 年代代表論文的薈萃分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2001，11（3）：177-180.

[4]林紹鵬，殷建瑞，等.血清前清蛋白水平對首發急性腦梗死患者短期預后的影響[J].中國全科醫學：2014，17（9）：989-992.編輯/許言