十二指腸憩室化術外引流胰液膽汁空腸回輸患兒的護理

摘要：本文總結1例十二指腸憩室化手術后雙重外引流胰液膽汁空腸回輸患兒的護理體會。對患兒嚴密觀察，是否出現十二指腸瘺、腹腔感染等并發癥，正確處理切口引流，以無菌操作方法外引流膽汁、胰液間接經空腸營養管回輸，并給以營養支持。患兒經積極治療和護理后痊愈出院。

關鍵詞：十二指腸憩室化術；外引流；空腸回輸

Abstract：Summerizing the nurse of external drainage pancreatic biliary jejunum back of duodenal diverticulum child. Observing whether the child appears complication such as fistula of duodenum and abdominal infection， correctly handle incision drainage， external drainage of bile by sterile operation and pancreatic juice indirectly through the jejunum nutrition tube to provide nutrition. Children recovered after active treatment and nursing treatment.

Key words：Duodenal diverticulum；External drainage；Jejunum back

十二指腸憩室化手術（Duodenal diverticulum of operation）包括：胃竇部切除、迷走神經切斷、胃空腸端側吻合、十二指腸殘端置管造瘺、十二指腸破裂縫合修補、胰頭損傷局部清創及縫合修補、膽總管T管引流、腹腔內置多根引流管。腹部外傷導致十二指腸損傷較少見，但在臨床上診斷不易，且手術時間長，操作復雜，年齡小者耐受差，死亡率較高。2011年5月我院收治1例車禍致十二指腸損傷嚴重，合并胰腺損傷的患兒，且與損傷的時間相距72小時，考慮患者年齡小，經濟條件差，采用十二指腸憩室化手術中行膽汁胰液雙重外引流術后間接經空腸回輸，術后患兒未出現十二指腸瘺、腹腔感染等并發癥，患兒通過積極治療和護理，順利康復出院。

1 臨床資料

患兒，男，11歲，因摩托車車把頂傷致右上腹悶痛不適3d，損傷后出現右上腹部疼痛，呈持續悶痛，向腰背部放射，大汗淋漓，伴惡心嘔吐，食納不能，無畏冷、發熱，曾就診于當地診所，診斷：胃炎，予口服藥物，癥狀無好轉，3d來上述癥狀進行性加劇，右上腹痛擴展至全腹，且伴進行性腹脹，頻繁嘔吐胃內容物，急診入院查CT，顯示右側腹腔及后腹膜游離氣體影，考慮腸管及腹膜破裂所致可能。入院時腹式呼吸運動消失，腹肌緊張，全腹均可及壓痛反跳痛，以右上腹為甚，右上腹可及大小約12X15cm的包塊，質硬，有觸痛，腸鳴音消失。病情危重，急診行剖腹探查術，積極術前準備，充分擴容，抗炎處理。術中見：腹腔內少量黃色渾濁腹水，量約50ml，右側后腹膜巨大包塊，大小約12×15cm，右側后腹膜高度水腫，充血明顯，沿Coker切開，可見黃色濃稠夾雜食物殘渣流出，充分游離十二指腸及胰頭，發現十二指腸降部中段內側可及以橫行裂口，長約2-3cm，胰頭處亦有一裂口，延遲性十二指腸破裂所致腹腔污染嚴重。患者系十二指腸降部內側損傷，十二指腸損傷分級為IV級，累及壺腹、膽總管遠端，合并胰腺損傷，且由于明確診斷與損傷時間相距72h。

2 護理

2.1 保持有效的引流 患兒在入院后完善相關檢查立即行急診手術，在全麻下行十二指腸憩室化手術+腹腔多管引流術。術后引流管有：留置胃管、右肝下雙套管、胃造瘺管、右肝下引流管、空腸造瘺管、十二指腸造瘺管、和留置尿管等[1]。患兒全麻清醒生命征平穩后采取半臥位，確認并理順各引流管的位置并分別做好標記，給予妥善固定，防止滑脫、堵塞、扭曲等。定時擠壓各引流管，觀察各引流管的顏色、性狀和引流量，巡視1次/h，記錄24h出入量，并協助翻身1次/2h。掌握引流液正確的顏色與量的變化，若出現引流量突然增多，顏色鮮紅，則提示有十二指腸吻合口瘺，應立即報告醫生；若引流量過少，則提示引流無效。患兒右肝下雙套管外接胸腔閉式引流瓶，引流瓶另一端出口外接低負壓吸引裝置，保證低負壓狀態，告知患者家屬勿自行調節。右肝下雙套管用生理鹽水500ml輸液泵控制均勻泵入，防止血塊與壞死脫落組織堵塞，第1d為淡紅色血性液，量多，約350ml，次日顏色逐漸變淡.右肝下引流管第1d引流液亦是淡紅血性液，24h引流量80ml，說明引流通暢。患兒切口滲血較多，防止消化液侵蝕皮膚，及時多次更換敷料后，次日逐漸減少，切口愈合良好。

2.2 空腸回輸 術后早期將外引流十二指腸造瘺管引流液即胰液、膽汁經空腸營養管輸入空腸，改善患者的營養及消化吸收，可提高患者對腸內營養耐受性，建立膽汁肝-腸循環，能有效降低吻合口張力，消除膽汁、胰酶侵蝕作用，預防膽瘺和（或）胰瘺，而且可以減少醫療費用[2]。術后24h生命征平穩后開始將胰液、膽汁收集到500ml空無菌生理鹽水玻璃瓶內，每2h收集1次，以靜脈輸液法建立兩路通路，一路是胰液膽汁組，一路是腸內營養液，同時通過空腸營養管輸入，以60～80滴/min的速度滴入，溫度為35～40℃。收集時消毒引流袋出口處，放出3～5ml沖洗出口處管道，計入出入量，以減少腹腔感染的機會。患兒引出十二指腸造瘺液為黃褐色透明液體，第1d量約80ml，第6d逐漸增多至400ml，第9d逐漸減少至約90ml，術后7d患兒排氣，腸內營養液組改為魚湯、肉湯、果汁與腸內營養液交替輸入，魚湯肉湯、果汁均在三餐時間內輸入，溫度控制在35～40℃，

2.3并發癥的預防與觀察

2.3.1十二指腸瘺的觀察 十二指腸瘺是十二脂腸憩室化術后常見的嚴重并發癥，是腹腔膿腫形成、腹腔內大出血等并發癥的始動因素，也是術后患者死亡的主要原因[3～5]。因此成功地預防十二指腸瘺是十二脂腸憩室化術后患者生存和提高生活質量的關鍵所在。巡視中密切觀察患兒的生命體征，有無腹痛等腹膜刺激征，不明原因的腹脹，惡心、嘔吐，引流的量、顏色和性質。患兒住院期間第1d右肝下雙套管引流量稍多，報告醫生，遵醫囑予靜滴止血藥，之后引流液均在正常范圍內，住院期間未出現十二指腸瘺。

2.3.2腹腔感染的觀察 患兒入院后WBC：15.31x109/L，遵醫囑給予廣譜抗生素控制感染，術后恢復期給予富含蛋白質和維生素飲食，提高免疫力，患者術中腹腔內有黃色濃稠夾雜食物殘渣流出，充分游離十二指腸及胰頭，且延遲性十二指腸破裂所致腹腔污染嚴重，形成彌漫性腹膜炎，因此引流期間切口部位換藥嚴格遵守無菌操作原則，更換引流袋1次/w，尿袋每3d更換1次，密切觀察患兒有無腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等現象，動態監測體溫，患兒手術當日22：00體溫38.2℃，次日降至正常，未發生腹腔感染的現象。

2.4心理支持 患兒在住院期間由于病情危重及病痛的折磨，表現出恐懼、抑郁等心理，我們安排一名管床護士融入到患兒的日常治療護理和生活中，細心聽取其感受，給予鼓勵，經常陪伴和安撫患兒，使患兒放松，減輕抑郁情緒。

參考文獻：

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[2] 馮李鵬程， 孫學軍， 李林卿等. 胰液膽汁雙重外引流和空腸置管腸內營養預防胰十二指腸切除術后胰瘺[J]. 中國現代普通外科進展， 2009， 12（12）：1096-1097.

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[4] Li Yumin， Zhang Xinmei， Du Meilan. Application and nursing of double sleeve in the duodenum resection[J]. Journal of Nurses Training， 2011， 26：932-933.

[5] 張家新， 田興松. 十二指腸憩室化對胰十二指腸合并傷的治療[J]. 實用臨床醫學：江西， 2003， （2）：135-136.

編輯/王海靜