肝膽手術后出現膽瘺患者的護理

摘要：目的 分析研究肝膽手術后出現膽瘺患者的護理方法。方法 以回顧性的方法總結與分析18例肝膽手術之后出現膽瘺患者的護理體會與經驗。結果 17例膽瘺患者通過治療之后痊愈出院，所有患者的住院時間各不相同，平均住院27d；有1例肝移植膽瘺患者再次實施手術治療之后由于晚期腫瘤經搶救無效后死亡。結論 科學合理的病情觀察，做好對患者的心理護理，腹腔沖洗護理與營養支持對于有效降低肝膽手術之后患者膽瘺的出現率有著非常重要的現實意義。

關鍵詞：肝膽；膽瘺護理

所謂膽瘺實際上就是膽汁通過異常通道向著異常出口排除的情況，此類現象的原因很多，可能由于肝內外單管或者膽囊，通過某處或者多處器官、體表、孔道以及體腔，再次期間存在著多個病理性通道[1]。臨床研究顯示，膽瘺是肝膽疾病手術之后較為普遍的并發癥，其并發癥的出現率為13%，而膽瘺導致膽汁性腹膜炎的死亡率高達25.9%。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年6月～2014年6月收治了18例肝膽手術之后出現膽瘺的患者，其中男性12例，女性6例，患者年齡在49～71歲，平均年齡為59歲。腹腔鏡下的膽囊摘除術后8例，膽葉切除術后5例，膽總管結石行腸為何術后3例，肝移植術后2例。膽瘺出現術后3～7d，11例患者出現發熱癥狀，體溫在38℃以上；12例患者有不同程度的反跳痛與腹痛，另外有9例患者的引流液是綜合或者金黃色膽汁樣改變，2例膽瘺患者出現膽汁性腹膜炎[2]。所選取的18例患者的血膽紅素和白細胞均存在升高和B超檢查結果顯示：不相同的腹腔積液。

1.2方法 所選取的18例膽瘺患者全部都接受了抗感染、生長抑制激素以及營養支持的應用等檢查，9例患者實施腹腔沖洗，2例患者由于出現膽汁性腹膜炎而需要再次實施手術對其進行治療。

2 結果

17例膽瘺患者通過科學合理的治療后痊愈出院，其住院的平均時間為27d；1例患者肝移植膽瘺患者再次實施手術治療之后由于晚期腫瘤經搶救無效后死亡。

3 護理

3.1病情分析 腹部體征能夠有效的反映患者是否真正存在膽汁性腹膜炎。此次研究的12例膽瘺患者腹部均有著不同程度的反跳痛和壓痛，特別是患者手術后有非常明顯的腹膜刺激征、壓痛以及反跳痛[3]。其中2例患者出現膽汁性腹膜炎，通過治療均痊愈；肝膽手術后通常需要放置雙套管實施腹痛引流，需要特別注意的是，引流管通常需要放置2～3d，引流液顏色會隨著時間的推移由血性液逐漸向血漿樣改變，這也是膽瘺早期的體現形式。此次研究9例患者的腹腔引流液呈現棕色或者金黃色膽汁樣變化。

3.2.1營養液配置 首先應該知道，對營養液進行配置一定要在超凈臺進行；配置過程中應該嚴格執行無菌操作，全部藥物同時按照順利有序注入3L袋，[4]電解質與微量元素加入至氨基酸注射液內，硫酸鹽加入至葡萄糖內，水溶性的維生素與脂溶加入至脂肪乳，其先后順序是：首先將葡萄糖放置3L袋中，其次是氨基酸，最后是脂肪乳。另外要標注好配置時間，同時保持室溫在23℃。

3.2.2靜脈導管的護理 18例膽瘺患者全部都使用中心靜脈導管輸入，對靜脈導管穿刺口通常使用3M透明貼進行保護，每3d使用安爾碘消毒穿刺口要及時更換敷貼，假若敷貼松脫或者潮濕應該對其進行更換，同時分析局部是否存在痛、紅、熱以及腫現象。此次研究中1例患者在輸注時間段沖刺口呈現了痛、紅、熱以及腫現象，此時給予溶度為75%的酒精進行濕敷，48h后局部的紅腫減退。營養液輸注之前和輸注完成之后需用生理鹽水或者肝素鈉鹽水對導管進行沖洗。

3.2.3并發癥護理和分析 電解質紊亂、敗血癥以及空氣栓塞為胃腸外營養較為普遍的并發癥，所以在輸注時，一定要嚴格實施無菌操作，仔細分析研究患者是否存在感染體征的現象，比如寒戰、脈速以及發冷、體溫上升等。有規律性的檢查患者，檢查導管的銜接處是否穩固好，以此防止出現空氣栓塞；檢測生化指標是否存在改變，及時糾正電解質的絮亂。

3.3藥物治療護理 質子泵抑制劑和生長抑制激素能夠有效治療膽瘺。質子泵抑制劑借助特殊作用在壁細胞中質子以此減少胃酸的分泌，該藥物副作用較少，使用過程中可能會有頭暈癥狀；生長抑制激素最常用的為斯他寧和醋酸奧曲肽，能夠有效抑制胃泌素、胃蛋白酶和胃酸的分泌，最終促進瘺口的愈合，該藥物的主要副作用表現為嘔吐、頭暈以及惡心，偶爾有過敏反應。而斯他寧需要24h持續的靜脈點滴，其給藥時間通常為6d，當瘺口完全愈合后應持續點滴1～2d，這樣能夠有效預防反跳作用，通常250μg/h，如果速度過快患者會出現頭暈、惡心以及嘔吐現象。此次研究的患者在使用斯他寧生長抑制劑時間內均使用輸液恒速儀來對輸液的速度進行調節。

3.4腹腔沖洗護理 所謂的腹腔沖洗實際上就是能夠徹底有效的排出外漏至腹腔的膽汁和壞死組織，使得創腔能不斷縮小，最終促進瘺口的愈合。而腹腔沖洗液體通常使用復方氯化鈉或者生理鹽水，生理鹽水不但能夠促進肉芽組織的生長，以消除組織水腫，同時不斷用生理鹽水沖膽汁溢出處，能夠稀釋膽汁與防止腹腔臟器腐蝕。另外持續水流沖洗能夠避免壞死組織堵塞引流管口，保障引流的通暢。

3.4.1科學沖洗 保持合理負壓，在不間斷沖洗負壓引流時，應該根據引流粘稠度、量以及顏色對負壓實施調整，通暢負壓是10kPa～20kPa帕。假若引流液顏色較深或者有絮狀物時，其負壓可以適當調大，另外要加大滴入生理鹽水的速度，這樣能夠稀釋粘稠的引流物。當負壓較大時，易出現吸附導管周邊組織致使出血的現象，最終使得引流管凹陷影響著引流；如果負壓較小，引流不順暢，會使得液體堵留至腹腔導致患者出現腹脹。

3.4.2引流液分析 為了能更加方便的分析引流液的性質與顏色，引流瓶通常使用無色的透明瓶，膽瘺時所沖洗出來的引流液為黃綠色或者金黃色，隨著沖洗時間的推移，瘺口的愈合，其引流液體的顏色應該逐漸變淺。假如引流液是血性液體應該懷疑是否存在出血的可能[5]，或是由于引流管和竇道組織摩擦過大導致組織出血，此時應該及時有效的調整負壓，分析患者的腹部體征和生命體征的改變，另外科學合理的記錄沖洗量和引出量。此次研究中沒有1例患者出現因為負壓吸引力過大而引發的出血并發癥。

3.4.3皮膚護理 分析引流管周邊皮膚是否存在痛、紅、腫以及熱等炎癥現象，假若引流管周邊皮膚被消化液體侵蝕，那么應該用生理鹽水對其進行清洗，同時涂抹一定的氧化鋅軟膏，如此能預防引流液對皮膚造成腐蝕。此次研究沒有出現1例引流管口和周邊皮膚感染的現象。

參考文獻：

[1]陳亞芳.胰頭癌術后腹腔雙套管護理[J].海軍醫學雜志，2006.2.

[2]王正力，吳德利.官昌強.膽管手術后膽漏的原因及治療體會[J].現代醫藥衛生，2007.5.

[3]倪元紅.彭南海.腹腔沖洗與雙套管負壓引流的護理進展[J].實用臨床醫藥雜志，2007.6.

[4]董齊，杜微，李殿.膽道術后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志，1993.6.

[5]錢東紅.15例膽道術后膽漏的治療及臨床分析[J].白求恩軍醫學院學報，2009.2.

編輯/王海靜