經舟骨月骨周圍陳舊性背側脫位圍手術期護理

摘要：對12例陳舊性經舟骨月骨周圍背側脫位患者，均采用背側入路切開復位內固定聯合使用錨釘修補腕骨間韌帶、重建關節囊的方法，取得良好臨床效果。術前對患者進行精心的護理和規范的術區準備；術后患肢抬高背伸位，傷口局部冷療，密切觀察橈神經側支，血運，功能活動，指導功能鍛煉和健康教育，是患者術后早日康復的重要保證。

關鍵詞：經舟骨骨折；月骨周圍脫位；背側入路；骨折固定；背側關節囊重建；康復護理；圍手術期護理

經舟骨月骨周圍脫位是腕部最嚴重的損傷之一，占腕部損傷的3%～5%[1]。經舟骨月骨周圍脫位總發病率較低，腕骨數量多且相互重疊，部分臨床醫師缺乏足夠的認識或重視，造成漏診、誤治、失治，形成陳舊性損傷，最終導致腕部功能部分甚至全部喪失等嚴重并發癥[2]。2010年10月～2013年10月我院共收治了12例陳舊性經舟骨月骨周圍背側脫位患者，均采用背側入路切開復位內固定聯合使用錨釘修補腕骨間韌帶、重建關節囊的方法，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年10月～2013年10月我院一共收治12例陳舊性經舟骨月骨周圍背側脫位患者，男9例，女3例；年齡22～54歲，平均42.3歲；右腕8例，左腕4例；病因：高處墜落傷7例，車禍傷4例，扭傷1例；12例均為舟骨腰部骨折，2例合并橈骨莖突骨折。受傷至手術時間4～28w，平均9.3w。患腕屈伸活動和握力分別最小為健側的5%和7%，最大為健側的31%和44%，平均患腕屈伸活動和握力分別為健側的19%和26%。

1.2方法 患者仰臥位，手術在全麻+臂叢麻醉阻滯下進行，腕背側作“S”形切口，顯露骨折，新鮮化折端，復位骨折，滿意后植入導針，擰入螺釘，取橈骨莖突松質骨植骨。于頭狀骨植入2.0mm錨釘、lister結節尺側植入2.8mm錨釘修復重建背側關節囊，修復背側關節囊及腕背側橫韌帶，切口引流。術后30cm鋼托固定腕關節于背伸20°，尺偏位。

1.3術后處理 術后立即鼓勵患者活動患肢掌指關節、指間關節、肘關節、肩關節。術后2w拆除切口縫線，術后6～8w患者骨痂生長情況拆除鋼托及固定頭月關節的克氏針，開始腕關節主被動功能康復訓練。

2 結果

12例均獲隨訪，平均隨訪時間24個月（15～28個月）。末次隨訪時VAS評分0～6（1.6±0.8）分，其中9例患腕基本無疼痛。平均握力為為健側79%（44%～89%）。平均腕部活動度69%（20%～90%）。X線顯示12例患者正側位片均關節間隙良好，舟骨骨折愈合，平均愈合時間為16.8w（14～22w）。無舟骨、月骨壞死，舟月間距和月三角間距正常，無腕關節不穩。末次隨訪時Cooney[3]評分：優2例，良8例，可1例，差1例。3例體力勞動患者更換工作，1例患者直至末次隨訪仍未恢復工作，其余患者生活工作無明顯影響。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1健康教育 手腕部的活動對人們的生活非常重要，是個體與物質世界交換的載體。經舟骨月骨周圍陳舊性脫位往往會導致患者腕部疼痛，活動受限，嚴重影響患者日常生活，工作。患者長期受到傷病的困擾往往情志不舒[4]。首先，主管護士應該用通俗易懂的語言詳細講解該疾病的發病原因，受傷機制，延遲治療原因或誤診誤治原因，治療方式，近期、遠期治療效果。讓患者及家屬充分了解經舟骨月骨周圍陳舊性脫，為治療奠定基礎。其次，主管護士應該為患者及家屬介紹該疾病目前的手術治療方式的類型及各種類型在適應癥、手術時間、出血、費用方面的優缺點，讓患者選擇最適合自身情況的手術方式，減少患者疑問，增強器康復信心。

3.1.2術前準備 詳細的術前準備是預防術后感染的重要方面之一[5]。手腕部的術前準備包括，修剪指甲，清潔皮膚，備皮，消毒包扎。指導患者反復至少3次用肥皂水清洗肘關節以遠的肢體，特別是腕關節手術區域。從腋部致患肢遠端所有毛發均予以剔出，該過程需防止皮膚損傷。術前進行術區皮膚消毒并使用無菌敷料包扎。本組患者均進行完整詳細的術前準備。

3.2術后護理

3.2.1患肢體位 經舟骨月骨周圍陳舊性脫位患者手術區域軟組織瘢痕愈合或纖維增生嚴重，手術時剝離軟組織較多，術后當天鋼托外固定，患肢活動受限，術后局部腫脹嚴重。患側上肢應該于功能位，略高于心臟水平，以利于靜脈回流減輕患肢腫脹，疼痛。本組患者均依從醫囑，時時抬高患肢。

3.2.2局部冷療 冷療或者冰敷可以收縮局部血管，減輕術區腫脹，緩解患者術后疼痛，術區不適[6]。術后腕關節持續使用治療巾包裹的冰袋冷敷3～4d，每3h更換1次，使用過程中應該至少巡視1次/h，使用過程中需要避免冰袋于患肢直接接觸，冰袋不要置放于手術切口區域避免浸濕污染切口，應注意觀察有無凍傷，有無發紺，有無感覺障礙。本組患者均規律、全程進行傷肢冷療。

3.2.3功能訓練 早期、完整、適度、個性的功能訓練方案實施有助于患者功能的康復[7]。功能鍛煉應該在醫務人員的指導下進行，以指、腕活動為主，輔以肩肘活動，以健側帶動患側[8]。術后當天即可于患者麻醉消退后行前臂、手部肌肉的等長收縮，可促進靜脈回流，減輕局部腫脹。術后第2d開始進行指間關節、掌指關節、腕關節關節松動訓練，指導患者進行主動指間關節、掌指關節屈伸活動，避免關節僵硬。術后第3d開始腕關節屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動，以健側輔助患側，循序漸進。本組患者均能在指導下做好各種功能訓練，術后隨訪時：平均握力為為健側79%（44%～89%）。平均腕部活動度69%（20%～90%），取得較好功能。

3.2.4末梢感覺、血循、運動觀察記錄 術后密切關注患側手指末梢血循，皮溫，膚色，感覺，毛細血管反應時間，橈動脈搏動情況并及時記錄，如發現患側手指右麻木且進行性加重，皮溫降低且進行性加重，顏色暗紫，毛細血管反應時間大于1s，動脈搏動減弱，患肢腫脹加重等情況。應檢查包裝是否過緊、是否患肢過低，均應該對癥予以處理。如無法處理則應該及時匯報主管醫師。本組患者無一例出現上述情況。

參考文獻：

[1]Inoue G，Tanaka Y，Nakamura R.Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fixation with the Herbert screw[J].J Hand Surg Br，1990，15（4）：449-454.

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[3]Cooney W P，Linscheid R L，Dobyns J H，et al.Scaphoid nonunion：role of anterior interpositional bone grafts[J].J Hand Surg Am，1988，13（5）：635-650.

[4]馮學英，高慶娟，國盼.情志調護干預對創傷骨折患者情志失調的影響[J].中國中醫急癥，2011，20（7）：1201-1202.

[5]周文娟，婁湘紅.近排腕骨切除術治療經舟骨月骨周圍脫位患者的護理[J].護理學雜志2006，21（14）：27-29.

[6]霍建珊，陳妙霞，楊雯.關節鏡下治療腕三角纖維軟骨損傷患者圍術期護理[J].護理學雜志，2009，24（10）：41-42.

[7]何艷梅.冷療應用在四肢骨折術后的效果觀察[J].中國實用醫藥，2009，4（6）：146-147.

[8]吳富章，郭濤，洪星，等.陳舊性腕舟骨骨折的系統康復治療[J].中華物理醫學與康復雜志，2004，26（5）：297-299.

編輯/成森