肝癌患者介入治療的護理

摘要：目的 探討介入治療后對患者采取有效的護理措施。方法 我科2009年6月～2011年7月32例肝癌患者，采用肝動脈給藥或栓塞，配合放射治療，對介入治療患者重視介入前，介入中，介入后的病情觀察，并發(fā)癥的處理和不良反應的護理。結(jié)果 32例肝癌介入治療的患者，都順利度過血管內(nèi)介入治療，使患者獲得手術(shù)機會或延緩腫瘤生長，提高康復率，并提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 介入治療是對不能進行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌有效的手段，術(shù)前的充分準備和術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥的預防，是提高成功率的關(guān)鍵，也能增強了患者對疾病治療以及恢復的信心，使患者取得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：肝癌；介入治療；護理

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤。是我國常見的惡性腫瘤之一，我國每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%[1]。肝癌介入治療是一種微創(chuàng)治療方法，是在X線下通過股動脈插入導管至肝動脈內(nèi)，向肝臟內(nèi)注入化療藥物或血管栓塞劑的治療方法，操作簡單，手術(shù)時間短、療效確切，并發(fā)癥少，在肝癌患者中廣泛應用，我科對2009年6月～2011年7月進行介入治療的32例患者重視病情觀察，對并發(fā)癥的處理和不良反應的護理，使患者腫瘤縮小，提高了生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月～2011年7月在我科行介入治療的32例肝癌患者，其中男22例，女10例，年齡25～72歲，平均年齡50.2歲。介入治療發(fā)生不良反應：發(fā)熱26例占81%，惡心嘔吐28例占87%，肝區(qū)脹痛29例占90%，穿刺點出血2例占6.2%，穿刺處皮下淤血、血腫、皮膚水泡4例占12.5%。

1.2方法 對32例原發(fā)性肝癌患者進行介入治療后的病情觀察和不良反應的觀察分析，采取針對性的護理干預。

2 結(jié)果

對32例介入治療的肝癌患者，經(jīng)過術(shù)前充分準備和術(shù)后精心護理，對不良反應也采取針對性的護理措施，均無護理并發(fā)癥的發(fā)生，延緩患者的生命，取得良好的治療效果。

3 護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理 肝癌是惡性腫瘤，患者及家屬思想顧慮多，壓力大，容易產(chǎn)生消極心理。對于有肝硬化病史的患者，長期備受病痛的折磨，當確診病變后心情會更加焦慮、恐懼、喪失了對治療的信心。精神壓力相當大，身體狀況比較差，對介入的新療法缺乏認識，更增加他們的憂慮和恐懼感。護理人員應對患者本人及家屬具有深厚的同情心和愛心，安慰家屬，和家屬共同做好患者的思想工作。同時可以根據(jù)患者的個性、職業(yè)、文化修養(yǎng)的不同，有針對性地解除其焦慮、緊張的心理。向患者及家屬告知手術(shù)的必要性、耐心介紹手術(shù)的過程、優(yōu)點及可能發(fā)生并發(fā)癥，介紹病區(qū)內(nèi)成功治療的病例，增強患者對手術(shù)的信心，消除其思想顧慮，取得密切的配合。

3.1.2飲食護理 術(shù)前需注意補充營養(yǎng)，鼓勵患者多食蔬菜、水果、蛋類、奶類以及各種豆制品。攝入低脂肪、高維生素、高營養(yǎng)的飲食，為了防止術(shù)后便秘，指導患者進清淡、易消化、高營養(yǎng)的半流質(zhì)食物。

3.1.3基礎(chǔ)護理 治療前責任護士必須掌握患者的相關(guān)資料，詳細向患者和家屬說明介入治療的基本原理和過程，并向患者及家屬說明術(shù)后臥床及穿刺肢體制動的重要性和必要性，術(shù)前30min排空小便，訓練患者在床上排尿、排便的方法。同時，對患者的身體狀況做出積極評估。

3.1.4術(shù)前準備 術(shù)前洗澡、更衣，注意保暖，避免受涼感冒，做好各種術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能等。術(shù)前12h做碘過敏試驗，防止術(shù)中嘔吐、窒息，術(shù)前6h禁飲食，術(shù)前30min可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測血壓、血壓高者可遵醫(yī)囑給予降壓藥[2]。

3.2術(shù)中護理 肝癌介入患者提前30min進入介入治療室，護士鋪好手術(shù)床，協(xié)助患者臥于手術(shù)臺上。暴露手術(shù)區(qū)域，注意給患者保暖，做好手術(shù)區(qū)域的皮膚消毒，一切操作嚴格無菌。建立靜脈通道，保持輸液通暢，安放好各種監(jiān)護儀器設(shè)備，備好氧氣，準備好各種搶救藥品，異丙腎上腺素、地塞米松、阿托品、利多卡因、肝素、氯化鈉溶液、碘化油等，以及各種導管、無菌器材、電除顫儀充電備用。嚴密觀察患者的生命體征和神志，尤其在注射化療藥物和栓塞時，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等不良反應，隨時注意手術(shù)的進展，準備手術(shù)所需物品，使手術(shù)順利完成。術(shù)后檢查患肢動脈搏動和繃帶包扎情況。協(xié)助患者回病房，向病房責任護士交待術(shù)中情況。

3.3術(shù)后護理

3.3.1生命體征的觀察 術(shù)后生命體征觀察，術(shù)后6h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化、體溫、脈搏、血壓、意識的改變，24h內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)肢體伸直位制動24h，沙袋持續(xù)局部壓迫6h，觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫，注意患肢皮膚溫度、顏色、感覺，測足背動脈搏動情況，每15min 1次，持續(xù)2h。囑家屬按摩雙下肢，以防下肢深靜脈血栓形成。

3.3.2飲食的護理 靜脈補液，鼓勵患者多飲水，減輕化療藥物及造影劑對腎臟的損害，觀察尿液、尿色，每日尿量應在2000ml以上。術(shù)后先以少量流質(zhì)溫涼為宜，第2d可以半流質(zhì)，第3d起可以恢復正常飲食，進食易消化，高蛋白、高熱量、高維生素，但口味宜清淡忌辛辣刺激性食物，少量多餐。

3.3.3發(fā)熱的護理 因治療中大量應用化療藥，腫瘤組織壞死，常在治療后的1～2d或者手術(shù)當天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般波動在38℃～39℃。發(fā)熱的持續(xù)時間與腫瘤的大小和注入化療藥物、造影劑的劑量有關(guān)。發(fā)熱是栓塞治療成功的早期征象，是治療有效的表現(xiàn)。向患者說明發(fā)熱的原因，解除患者的顧慮。體溫低于38.5℃不需要處理，指導患者多休息多飲水，監(jiān)測體溫4次/d，體溫超過38.5℃，每4h監(jiān)測1次體溫，體溫超過39℃可以用物理降溫如冰帽或者溫水擦浴。必要時給予口服退熱藥或者肌注復方氨基比林或者肌注安乃近注射液，30min復測體溫?；颊叱龊馆^多者時注意防止虛脫，多給患者補充體液。保持床單位整潔，及時給患者更換衣服和床單，保持患者皮膚清潔用溫水擦浴。給予高維生素、高熱量、低脂高蛋白飲食。必要時合理應用抗生素。根據(jù)不同的病情有的3d后體溫可以逐漸下降，1w后基本恢復正常，也有少數(shù)患者2w體溫仍然低熱。

3.3.4消化道癥狀的護理 介入治療后多數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，在我科32例介入治療患者中發(fā)生率為87%。多發(fā)生在術(shù)后2～4h，24h癥狀逐漸減輕，一般2～3d可以緩解，嚴重的1w左右。因此術(shù)前術(shù)后禁食6h，術(shù)前1d的晚上清淡飲食。向肝動脈注入化療藥及栓塞劑前15min常規(guī)應用止吐藥如胃復安、歐必停等，并術(shù)前30min靜脈滴注0.9%生理鹽水50ml+鹽酸格拉司瓊3mg，給藥時間應超過5min，對惡心嘔吐預防可超過24h，必要時可以重復給藥，不超過9mg/d。加強患者術(shù)后飲食指導進清淡易消化食物，對于嘔吐嚴重的患者嘔吐是頭偏向一側(cè)，防止窒息。并觀察嘔吐物的顏色、性狀、量。防止消化道出血。嘔吐后用溫水漱口，延長禁食時間，加強止吐藥的應用，補充足夠的水分保持水、電解質(zhì)平衡。嘔吐輕的患者可以進食少量清淡流質(zhì)飲食，禁辛辣刺激性和油炸食品，少食多餐。多數(shù)患者惡心嘔吐癥狀3d后可以緩解，少數(shù)患者1w后緩解。

3.3.5肝區(qū)脹痛的護理 術(shù)后患者肝區(qū)出現(xiàn)不同程度的疼痛，其原因主要是由于肝動脈栓塞時造成組織缺血、壞死、局部組織炎性水腫，肝包膜緊張度增加引起；或者是其它動脈的醫(yī)源性誤栓或化療藥物和栓塞劑返流、順血流造成非靶器官的栓塞，常見的是膽囊動脈和胃右動脈。疼痛常常在術(shù)后數(shù)分鐘發(fā)生，術(shù)后24～48h達高峰，3～5d疼痛可以緩解。因此護士多與患者交談，同時進行必要的心理護理，如暗示、移情等減輕疼痛。多巡視病房了解患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度，警惕異位栓塞。未查明原因的急腹癥不能用鎮(zhèn)痛藥，避免掩蓋病情，導致病情加重，威脅患者的生命。對于劇烈疼痛不能忍受者，遵醫(yī)囑給予哌替啶肌肉注射，提高了患者的治療信心，延長了患者的生存期和提高了患者的生存質(zhì)量[3]。可以給予杜冷丁100mg肌注，或者杜冷丁50mg和非那根12.5mg肌肉注射，還可以嗎啡10mg皮下注射，用藥后可以緩解。

3.3.6穿刺處出血的護理 因為反復插管、拔管后穿刺點壓迫不當、術(shù)中肝素用量過大、肝硬化合并脾功能亢進的患者，肝臟合成凝血因子減少，血小板降低，壓迫時間過短引起。護理人員術(shù)前了解患者的凝血功能，對于PT/APTT出凝血時間異?；颊咝g(shù)前肌注維生素K1，術(shù)后行加壓包扎及延長壓迫時間。穿刺一側(cè)的肢體制動并舉伸直位，小血腫可以先壓迫止血，再用砂袋壓迫6h，術(shù)側(cè)肢體制動24h，大血腫可以用無菌注射器抽吸，適當應用止血藥，24h后可以熱敷，促進吸收。在操作后要注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫，同時注意血壓、脈搏變化，觀察足背動脈搏動有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及體溫是否下降。囑患者術(shù)后不要用力咳嗽、用力排便，避免腹腔內(nèi)壓力增高，一旦出現(xiàn)穿刺處出血，立即雙手相疊。用掌根按壓在股動脈穿刺處腹股溝韌帶下方1～2cm處，壓迫15～20min，直到不再出血，給予重新包扎，繼續(xù)觀察有無再出血。

3.3.7皮下血腫、淤血、皮膚水泡的護理 ①皮下血腫常發(fā)生在術(shù)后24～48h，原因主要是術(shù)后活動過早，不能忍受24h肢體制動及自身凝血機制差有關(guān)。護理人員應術(shù)前做好患者的心理護理，告訴患者術(shù)后平臥，患側(cè)肢體不能活動，用砂袋壓迫穿刺處的重要性，預防血腫的發(fā)生。出現(xiàn)血腫后，測量血腫的大小、范圍，及時向患者和家屬解釋血腫的原因和采取的措施。如果血腫小可以讓它自行吸收，早期可以給予冷敷，讓患者臥床休息，患肢抬高，盡量少活動。24h后給予50%的硫酸鎂濕熱敷，使局部的血液循環(huán)加快，促進滲出物的吸收和消散，溫度適宜，不能燙傷皮膚，可以更換紗布，20min 1次，2次/d。大的血腫可在無菌操作下用無菌空針抽吸，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥和抗生素，防止感染，24h后可以熱敷，加速吸收；②皮下淤血的原因是加壓包扎時用力過大，繃帶包扎過緊，或者患者比較胖時容易出現(xiàn)。皮下淤血加壓包扎時用力不能太大要適中，壓迫止血的范圍不能太大，繃帶不能太緊。皮下淤血較重者、面積較大者，遵醫(yī)囑適當應用活血化瘀的藥物，交待患者不能用手抓患處，防止皮膚被抓破引起感染，衣服要穿棉質(zhì)的寬大衣服，短期內(nèi)不能沐浴。淤血小的可以自行吸收，24h后熱敷，促進淤血消散；③水泡發(fā)生的原因是因為繃帶包扎過緊，患者的活動較多，紗布反復摩擦皮膚造成的。當患者回到病房后護士要檢查繃帶包扎的松緊程度，如果包扎得過緊要讓通知醫(yī)生重新包扎。對于水泡直徑<2cm的水泡表面消毒后可以用無菌彈力繃帶加壓包扎，減少摩擦。直徑>3cm的水泡可以用無菌空針抽吸水泡液，抽干后用2%的碘伏涂上，無菌包扎，2～3d后換藥。水泡大的已經(jīng)破損的水泡，用生理鹽水清洗后，創(chuàng)面周圍用低流量的濕化氧氣吹敷，3次/d，貝復劑噴灑3次/d。促進創(chuàng)面的愈合。通過以上的護理措施患者的淤血、血腫皮膚水泡都能很好的得到控制。

3.4出院指導 肝癌介入治療的護理之出院指導：①保持心情舒暢，力戒憂思動怒，以利穩(wěn)定病情，鞏固治療效果；②注意休息，動靜結(jié)合，根據(jù)病情許可，掌握活動適度；③注意營養(yǎng)和衛(wèi)生，掌握飲食宜忌；④指導患者及家屬熟悉并發(fā)癥及病情變化的一般知識和一些簡易的處理方法，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，穩(wěn)定病史；⑤定期隨訪，指導患者做好護理。

4 結(jié)論

肝癌介入治療肝細胞癌占90%以上，大多數(shù)的患者多為血供型，效果明確，預后良好?？墒遣涣挤磻拇嬖谕o患者帶來痛苦，甚至喪失對治療及恢復的信心，要求護士在肝動脈插管化療前積極開展健康教育，有效把握時機和針對性，在給患者做入院宣教的同時重點介紹有關(guān)疾病的知識、肝動脈插管化療的一般方法及已經(jīng)治療患者的效果，以消除患者入院的緊張和焦慮心理。在術(shù)后不良反應發(fā)生后進行有效的預防和護理可以使患者安心治療，更好地應對疾病，順利度過介入治療的難關(guān)。我們對本組患者術(shù)前準備充分，術(shù)后重視病情觀察，對治療產(chǎn)生的不良反應，及時采取相應的護理措施均取得滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]張靜平，李秀敏.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：305.

[2]王秀玲，崔桂霞，王宇.肝癌介入治療中實施護理的價值[J].中華全科醫(yī)學，2009，7（4）：435-438.

[3]楊海清，屈紫梅，吳波鋒.肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3（6）：676-677.編輯/成森