李學麟導師運用通陽思想治療小兒外感疾病經驗舉隅

摘要：李學麟導師擅長治療外感熱病，在小兒外感熱病治療中提倡\"通陽\"思想指導臨床。或宣散、或通里、或消食，目的在于使氣機得以暢達，津液得以敷布，精血得以運行，機體得助而驅逐外邪，陰陽從而恢復平衡。

關鍵詞：通陽；小兒外感熱病；臨床經驗

張仲景《傷寒雜病論》通脈四逆湯\"散陰通陽\"，白通湯\"蔥白之辛，以通陽氣\"，開創性地應用了通陽之法，直至清代葉天士提出\"熱病救陰猶易，通陽最難\"，并創造性地提出\"通陽不在溫，而在利小便\"的治法后，通陽才真正引起醫家重視，并不斷在臨床中應用。導師李學麟在臨床中也一貫重視陽氣的作用，倡導\"通陽\"，認為所謂：\"通陽\"：即是使郁遏之陽氣得以舒展、暢通、宣泄，從而使氣機得以暢達，津液得以敷布，精血得以運行，機體得助而驅逐外邪，陰陽從而恢復平衡。現將其應用通陽思想治療小兒疾病的經驗略述于下。

1 小兒外感發熱疾病中通陽法的應用

小兒外感發熱的治療，臨床大多以解表為初期最重要的治法，或辛溫、或辛涼、方藥也多為桂枝湯、小柴胡湯、桑菊飲、銀翹散之類。導師對于小兒外感發熱這一類疾病有個基本的認識：無論是風寒表虛證、還是風寒表實證，無論是風熱還是濕熱病邪外襲肌表等所致的外感熱病，衛表陽氣的郁閉是其共同的病機特點。寒性病邪本身具有收引特點，陽氣郁閉容易理解；熱性病邪侵襲肌表，在疾病的早期也存在郁閉肌表的情況，只是郁閉的程度上有所不同。當然這里的汗并非大力發汗，而是通過輕清辛涼之品，達到解肌，衛陽得以宣通的目的。

鑒于小兒體屬純陽，患病之后容易從陽化熱的病理特點，在小兒外感熱病的治療中，導師主張一方面遵循\"體若燔炭，汗出而散\"及\"在衛汗之可也\"的思想，使郁遏之邪熱向外透達。在臨床創\"抗感一號\"治療風熱類病邪所致發熱；\"抗感二號\"治療濕熱外感所致發熱。\"抗感一號\"脫胎于銀翹散，辛溫辛涼并用，方中金銀花、薄荷合荊芥、淡豆豉宣透表邪，甚至加桂枝通行經脈，促進表邪外散；連翹、黃芩、石膏內清里熱。抗感二號以三仁湯為主方，仍加桂枝、淡豆豉通陽疏表，黃芩清熱化濕。

小兒外感發熱又容易出現夾滯的情況，特別是常規解表而發熱不退時，或者患兒發熱退而復升時更要考慮有無積滯的存在，此時當以山楂、檳榔、神曲、麥芽之類消積導滯。此時的清里熱、消積滯的目的同樣是為了使體內清陽上升，濁陰下降，氣機宣通，三焦通利而使陰陽平和。

2 小兒乳蛾通陽法的應用

小兒乳蛾有急乳蛾和慢乳蛾之分。急性乳蛾臨床表現中一般均有發熱，故該病的治療類同與其他外感熱病的治療。這種里熱或為平素嗜食肥甘厚味，飲食積滯化熱而來；或為風熱之邪迅速入里化熱而表邪未解；或為平素本有肝熱，遇風熱外邪，兩熱相合而致病；或為平素大便干結難行，大腸傳導不暢，再感受外邪所致。臨床中常見到的高熱患兒肢末冰冷即是陽氣郁遏的典型表現，這種情況在急乳蛾中更為多見。

急乳蛾的治療導師主張表里同治，在清熱解毒藥物應用的同時，強調通陽。陽氣暢通，疏散，則邪熱得以宣泄，氣血得以暢通，腫大之喉核得以消散。在藥物的應用上除了應用桂枝、淡豆豉、藿香、荊芥等辛溫發散，祛邪外出等通表之藥或薄荷、蟬蛻、僵蠶等辛涼解表藥外。同時也注重通里藥的應用。具體有以下幾類：①清里熱藥：如黃芩、板藍根、馬勃、石膏等；②消食導滯藥：如山楂、神曲、檳榔、厚樸等；③瀉熱通腑藥：如瓜蔞仁、火麻仁、甚至大黃、芒硝等急下通腑瀉熱。這些通里藥的應用目的也在于使周身之陽氣運行通暢，氣血得以流通，從而使外邪通過外散內消或二便等形式消散。

案例1：患兒男，6歲，發熱咽痛2d，體溫最高達39℃，時有畏冷感，咳嗽偶作，痰少未咯出。來診時見面目紅赤，口唇干紅，舌紅苔薄黃微膩，二便自調。夜間輾轉俯臥難安。血象示WBC13×109，N85%，查體面色紅，魚際偏紅，咽充血明顯，雙扁桃體Ⅰ°，未見膿點，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，西醫診斷：急性扁桃體炎。予以頭孢羥氨芐及退熱藥服2d，熱勢稍降復升，至傍晚熱勢更高。辨證風溫襲肺，表里同病。治當辛溫復辛涼，雙解表里。處方如下：蜜麻黃6g、苦杏仁6g、銀花15g、連翹10g、桂枝10g、毛柴胡12g、荊芥12g、黃芩10 g、生石膏40g、淡豆豉9g、馬勃10g、山楂10g、神曲15g、全瓜蔞15g、甘草3g。

1劑后患兒汗出熱退，至夜未再上升，次日再診，精神好轉，食欲不佳，咽仍紅，為熱病后余熱尚存，脾胃損傷之故，2劑在原方基礎上減去豆豉、柴胡，石膏減去30g，2劑后諸證消退，神情自安，囑以清淡飲食調養數日，不可驟食油膩肉類生冷瓜果，以防食復。

按語：該方麻黃、桂枝辛溫通陽和衛，銀花、連翹辛寒疏風清熱為君；荊芥、柴胡、葛根、豆豉諸藥解表透熱，共為臣藥；佐以黃芩、大青葉苦寒清熱解毒以除內熱，杏仁開宣肺氣以止咳；因小兒多積，酌加山楂、神曲導滯泄熱，瓜蔞潤腸通便。該方融溫涼于一方，表里兼治，故可快速退熱。必要時還須應用溫熱藥鼓蕩其閉遏或不足之陽氣，使其振奮而能驅邪外出，但使陽氣得到舒展、暢通并有所宣泄。只有這樣，才能使閉者開，郁者伸，滯者通，結者散，達到陽氣流通，暢達無阻，津液敷布表里上下，氣機升降出入有常，恢復小兒體內陰陽相對的動態的平衡目的。

案例2：患兒男，5歲，2013年3月25日以\"發熱、咳嗽2d\"就診，就診前2d傍晚出現發熱，體溫升至39℃，畏冷，無汗，鼻塞流涕，咽癢，頭痛，咳嗽不劇，痰少未咳出，夜間可聞及喉中痰鳴，咳甚或飲水則嘔吐痰涎，納呆，大便微溏，夜臥不安。查體咽充血，雙扁桃體Ⅰ°，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕羅音，心律齊，舌紅苔白厚。治當解表宣郁，清化濕熱。處方如下：藿香15g、青蒿15g、桂枝6g、厚樸6g、苦杏仁10g、茯苓10g、煮半夏9g、黃芩15g、淡豆豉9g（后下）、板藍根10g、辛夷花10g、白芷10g、北山楂10g、甘草3g。

該方服1劑，至午夜方微汗出，體溫漸降，次日復診，熱勢已退，然咳嗽加劇，喉間痰鳴更甚，舌苔由白轉黃，表邪已解大半，邪熱與痰搏結，閉阻肺氣，轉以宣肺化痰為主，方如下：蜜麻黃6g、苦杏仁10g、紫蘇9g、連翹12g、黃芩10g、厚樸6g、浮海石15g、辛夷10g、蒼耳子9g、射干10g、地龍干20g、北山楂10g、甘草3g。

經服3劑，患兒咳嗽漸減，后以調理脾胃收功。

按語：發病之時為春分后5d，病當為春溫之屬，必有夾濕，故退熱之藥一改大劑石膏辛涼宣泄之法，轉而以芳香化濕，達邪外出，做到了辨證論治，三因制宜。二診痰濕已漸化熱，肺氣郁閉，當以清熱化痰，宣通肺氣為要，故以麻杏宣肺，黃芩浮石清熱化痰，地龍加之解除支氣管痙攣，共奏痰清咳止之效。而濕與熱兩種病邪\"以陽為旺則從陽，以陰為旺則從陰\"，其病理性質可以隨疾病正邪雙方的演變而出現\"從陰\"、\"從陽\"的變化，而小兒體質中的\"純陽\"特性，更易使其郁而化熱，此時只用寒涼，每易耗傷陽氣，促其寒化或郁遏更甚，純投溫熱，又會助熱傷陰。當此錯綜復雜的變化之際，應因勢利導，祛邪外出，宜寒溫并用，清熱祛濕，兼顧脾胃，并根據具體情況而調節寒溫用藥，以期祛邪而不留邪，祛邪而不傷正。

編輯/哈濤