圍手術期采用靜脈持續鎮痛聯合肋骨爪型接骨板行肋骨內固定術的療效分析

摘要：目的 探討靜脈持續鎮痛聯合肋骨內固定在多根多處肋骨骨折應用的臨床價值。方法 我科從2011年2月～2014年4月收治多根多處肋骨骨折傷患者57例，排除2例因伴有嚴重顱腦外傷和1例伴有嚴重腹腔內臟損傷致大出血早期死亡患者，分析其余54例患者采用圍手術期靜脈持續鎮痛聯合肋骨爪型接骨板行肋骨內固定術，急診手術4例，傷后2～5d手術50例。結果 本組54例圍手術期靜脈持續鎮痛應用5～10d。術后復查胸片示：肋骨骨折內固定處對位良好，肺復張良好。無藥物成癮病例，均痊愈出院，平均住院時間15d。隨訪52例，2例失訪。隨訪時間4個月～3年5個月，復查胸片示：肋骨骨折內固定處對位良好骨折線消失，無明顯胸廓畸形。恢復了正常工作和生活。結論 采用靜脈持續鎮痛聯合肋骨爪型接骨板行肋骨內固定術，治療多根多處肋骨骨折，患者疼痛感明顯降低，依從性好，可以恢復胸廓的完整性，明顯減少對呼吸系統和循環系統的影響，使復雜的嚴重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術，效果確切，患者滿意度高。

關鍵詞：鎮痛；肋骨骨折；內固定；爪型接骨板；圍手術期

隨著工業和和交通運輸業的發展，創傷的發生率日益增加。因胸腔內有重要解剖器官結構及其相關的生理功能，當胸部受到嚴重創傷即會引起明顯的呼吸循環功能障礙，如搶救不及時或不正確，則可導致嚴重后果甚至死亡。肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式，常合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢等多發傷[1]?；颊呔弁疵黠@。分析我院2011年2月～2014年4月收治嚴重胸部外傷導致的多根多處肋骨骨折患者54例，圍手術期采用靜脈持續鎮痛聯合肋骨爪型接骨板行肋骨內固定術，臨床上取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組54例中男42例，女12例；年齡22～74歲，平均49歲；交通事故傷33例，摔傷11例，重物砸傷10例；閉合性骨折52例，開放性骨折2例；單側肋骨骨折44例，雙側肋骨骨折10例，其中伴胸骨骨折3例。

1.2方法 患者入院后快速判斷有無嚴重顱腦、腹部臟器損傷，若合并傷危重則優先處理。明確診斷后給予必要的對癥、支持處理及術前準備，合并血胸、氣胸或血氣胸者行胸腔閉式引流，急診手術4例，分別同時行脾切除、肝修補、膈肌修補和肋骨骨折內固定術。余采用嗎啡20mg加人生理鹽水48ml，以2ml/h持續泵入。疼痛評估采用數字疼痛評分尺（ NRS）。據疼痛效果的評估不斷調整嗎啡劑量，疼痛效果控制在NRS數值 2～5[2]，待病情穩定后再行肋骨骨折內固定術。傷后2～5d手術50例，同期行肺修補10例；行雙側肋骨固定4例；行胸骨鋼板固定3例。使用呼吸機12例，使用時間2～8d，平均5d。麻醉采用全麻氣管插管，插管后立即吸痰，健側臥位。根據肋骨骨折部位選擇切口，28例背肋骨折采用聽診三角區切口，8例腋段肋骨骨折采用腋下直切口，6例合并有肋軟骨和背肋骨折，分別取聽診三角和胸骨旁雙切口，其余12例采用后外側切口，游離背闊肌，依肌纖維走向分離前鋸肌，盡量不切斷肌纖維。選擇失去支撐及錯位明顯的肋骨進行固定，沿肋骨長軸切開骨膜長5～7cm，順肋間肌方向剝離骨膜，顯露骨折斷端并將其復位，將肋骨爪形接骨板塑形與肋骨弧度基本一致，使鋼板與肋骨平整重疊，根據肋骨骨折的部位應用不同的鋼板咬合鉗將鋼板的爪環抱固定在肋骨上卡緊。肋骨表面放置負壓吸引管球，另取切口放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。54例患者共有肋骨骨折349根（骨折431處），肋骨爪形接骨板固定310處，鋼絲固定10處（肋軟骨近胸骨處），肋骨骨折處固定率72%，無手術死亡。

1.3術后處理 術后靜脈鎮痛泵持續維持，第1d開始訓練患者深呼吸及咳嗽咳痰，促進肺功能恢復，復查床旁胸片，第2d拔出胸壁負壓吸引管球，停鎮痛泵，根據情況拔除胸腔閉式引流管，防治并發癥，視病情囑患者早日下床活動；術后9～10d切口拆線。

2 結果

本組54例圍手術期靜脈持續鎮痛藥物應用4～10d。術后第1～2d復查胸片示：肋骨骨折內固定處對位良好。均痊愈出院，平均住院時間15d。無藥物成癮者。52例得到隨訪，隨訪時間4個月～3年5個月，復查胸片示：肋骨骨折內固定處對位良好骨折線消失，肺復張良好，無明顯胸廓畸形。所有患者對鈦材質均不過敏，沒有因接骨板發生感染、疼痛和排斥而需要去除的?；謴土苏９ぷ骱蜕睢?/p>

3 討論

胸部創傷后，急性疼痛有關表現為潮氣量小，吸氣和呼氣壓力增高。除了潮氣量降低，還有肺活量、功能殘氣量（FRC）和肺泡通氣量的降低，FRC小于小氣道關閉時的容量，使呼吸道分泌物不易排出，尤其年齡較大，吸煙或有肺部疾患的患者身上表現更突出。這種情況進一步導致區部肺不張，肺氣體交換明顯障礙，通氣灌流比例失調（V/Q比失衡），導致低氧血癥。一般認為嚴重的急性疼痛會導致交感活性增加，從而引起心率加快，外周血管阻力增加和心輸出量增加。最終導致心臟做功增加和心肌耗氧量增加，可導致心肌缺血性心絞痛，甚至心肌梗塞。不采取胸廓自然治療進一步使治療復雜化，大大延長肺部并發癥的時間過程，從而延長住院日期[3]。疼痛可導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現疲勞和定向力障礙，凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等：還可刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。因此有效的鎮痛在多根多處肋骨骨折中顯得尤其重要，在鎮痛藥物的選擇和使用方法方面應尋找鎮痛效果好、起效快、可控性強、不良反應少、對呼吸和循環系統無明顯影響的藥物，同時還應該選擇操作簡單的藥物應用方法。而靜脈持續泵入嗎啡顯然符合這一要求。

本組同期行肺修補10例，均采用VATS，觀察孔經傷側第7～9肋間腋中線，探查胸膜腔，血胸清除，行肺修補后，再行肋骨內固定術；本組12例患者使用呼吸機輔助呼吸，其中嚴重肺挫裂傷吸氧未能改善的嚴重低氧血癥8例；合并顱腦外傷2例；腹部外傷2例。在術后第1～3d脫離呼吸機。盡管呼吸機正壓通氣有內支撐的效果，可以阻止ARDS的進程，便于吸痰，但是機械通氣成本高，可引起氣壓傷、減少靜脈回心血量，需專人護理，部分患者脫機困難，并使醫源性感染的機會增加，同時也增加了醫療費用。

綜上所述，對于嚴重胸部損傷導致多根多處肋骨骨折患者治療上，圍手術期采用靜脈持續鎮痛聯合肋骨爪型接骨板行肋骨內固定術，提高了患者的生命質量，可以恢復胸廓的完整性，明顯減少對呼吸系統和循環系統的影響，使復雜的嚴重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術，效果確切，可降低傷殘率，節約了社會成本，提高了醫療服務質量，使我們的醫療服務不再是令人恐懼的服務，應在臨床中推廣使用。

參考文獻：

[1]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：553-565.

[2]顏蕾.嚴重胸外傷鎮痛護理[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（4）29-30.

[3]Wall，P，D.疼痛學[M]..沈陽：遼寧教育出版社，2000：299-309.

編輯/成森