高血壓腦出血開顱腦內血腫清除術的麻醉管理

摘要：目的 探討高血壓腦出血開顱腦內血腫清除術的麻醉管理經驗，提高手術麻醉的安全性。方法 48例急診手術患者進入手術室后，常規監測血壓、心電圖、呼吸、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓及尿量等，快速建立靜脈通道，選擇氣管插管+靜吸復合麻醉，設定呼吸參數實施適量的過度通氣，保持呼吸末二氧化碳分壓在25～30mmHg。術中給予液體治療、血管活性藥物保持血壓、心率平穩，給予20%甘露醇降低顱內壓，保證腦灌注壓和氧供，防止腦缺血缺氧。結果 麻醉誘導氣管插管后出現血壓顯著下降者18例，血壓升高者7例，在切開腦膜后行顱內血腫清除時，血壓再次下降者9例，術中出現心動過緩3例，針對不同情況給予加快輸血補液、血管活性藥物的應用及適量過度通氣等處理后血流動力學平穩。48例患者均順利完成手術，平安出手術室。結論 高血壓腦出血手術麻醉處理選擇氣管插管+靜吸復合麻醉，保持呼吸道通暢，以控制血壓、心率、降低顱內壓，防止腦缺血缺氧，保護腦功能為原則，術中嚴格掌握麻醉劑量和給藥時機，保持流動血力學穩定，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，為手術創造良好條件，提高手術質量。

關鍵詞：高血壓；腦出血；麻醉；開顱血腫清除術

高血壓腦出血因其發病急、病情重，為人類致殘、致死重病前幾位之一[1]。積極的開顱去骨瓣減壓和腦內血腫清除術是挽救患者生命、提高生活質量非常重要的治療措施，而精心的麻醉管理是手術成功的關鍵之一。現將我院自2010年1月～2015年1月高血壓腦出血開顱手術麻醉管理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例患者，男29例，女19例，年齡41～76歲，體重53～82kg，發病時間為起病后2～24h，大多數患者有高血壓病史多年，合并糖尿病8例，冠心病5例，入院均有不同程度的意識障礙（嗜睡、躁動、昏迷）、失語、瞳孔等大或不等大、偏癱，部分患者發生嘔吐、誤吸，均為急診開顱手術，術前均有不同程度降血壓、脫水、降顱壓等治療，均經CT掃描確診腦出血：基底節區出血23例、皮質下出血17例，小腦出血8例，手術為開顱去骨瓣減壓+腦內血腫清除術。

1.2麻醉方法和術中監測 患者入手術室后面罩吸氧，監測心電圖、呼吸、血壓、心率、SPO2，呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）及尿量等，快速建立靜脈通道，根據病情必要時做深靜脈和橈動脈穿刺，監測CVP和有創血壓。麻醉誘導依次靜脈注射咪噠唑侖0.03～0.06mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg，用2%利多卡因3～5ml喉麻管噴喉和氣管，氣管插管成功后，聽診兩肺呼吸音正常接麻醉機行間歇正壓通氣，設定呼吸參數，潮氣量（TV）8～12ml/kg，呼吸頻率（RR）12～16bpm，吸呼比（I：E）1：2，實施適量過度通氣，保持PETCO2在25～30mmHg[2]。

1.3麻醉維持和術中治療 吸入0.5%～2.0%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚2～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.5mg/h，間斷靜脈注射羅庫溴銨15～30mg，術中維持一定的麻醉深度以有利于手術為度。顱內壓高者靜脈快速輸入20%甘露醇125～250ml[3]。在液體治療方面因術前脫水、降顱壓等治療，患者血容量不夠，一般在麻醉誘導后血壓會明顯下降，這時在不加重顱高壓的情況下，快速輸入液體500～1000ml，膠體液和平衡液交替使用以補充血容量，根據血壓、心率、CVP、尿量情況調整輸液速度。如果低血壓不能通過輸液和調節麻醉深度緩解，給予多巴胺5～20μg/（kg·min）靜脈泵注；血壓升高明顯者，給予硝酸甘油或烏拉地爾控制血壓在120～160/70～100mmHg；心動過速者給予艾司洛爾間斷靜脈注射或泵注，控制心率在55～90次/min；心動過緩者即靜脈給予阿托品提升心率，保持流動血力學平穩，維持一定的腦灌注壓，最大限度地減輕腦缺血、缺氧，保護腦功能。術中監測血氣和電解質，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，手術出血多者則輸血，術畢待自主呼吸恢復后拮抗殘余肌松。

2 結果

氣管插管后出現血壓顯著下降者18例，平均收縮壓下降（67±28）mmHg，舒張壓下降（41±17）mmHg；血壓升高者7例，平均收縮壓升高（51±12）mmHg，舒張壓升高（29±13）mmHg，3例術中出現心動過緩，在切開硬腦膜后行顱內血腫清除時，血壓再次下降者9例，可能與失血、麻醉偏深、脫水等有關，手術快結束在縫合頭皮時，停用麻醉藥后所有患者血壓逐漸回升。術中出現的情況經一系列對癥處理后患者血流動力學平穩，手術均順利完成。術后呼吸恢復良好拔除氣管導管者13例，保留氣管導管27例，8例術后即刻行氣管切開到ICU給予呼吸支持。

3 討論

高血壓腦出血發病急、病情危重、死亡率高，手術治療是有效措施之一。該病具有以下特點：① 老年人居多，有高血壓病史多年，常合并有冠心病、糖尿病 或慢性肺病等；②患者均有不同程度的意識障礙，舌后墜等上呼吸道不通暢導致低氧和高碳酸血癥；③顱高壓引起嘔吐者常有誤吸導致吸入性肺炎；④術前禁食、嘔吐、降顱壓、脫水等治療導致水、電解質、酸堿平衡紊亂。

因多為急診手術，麻醉前準備多不充足，我們選擇氣管插管+靜吸復合麻醉，有效控制氣道，保持呼吸道通暢，實施適當的過度通氣，降低顱內壓，麻醉誘導力求平穩，防止血壓波動過大，加重顱高壓、腦水腫，我們給予2%利多卡因喉麻管噴喉及氣管表面，減輕氣管插管氣道反應。盡量選用不增加顱內壓，能降低腦代謝率，保持腦灌注壓的麻醉藥。

手術期間維持適當深度的麻醉狀態，保持血流動力學平穩，尤其是腦膜打開之前，保持患者在較深的麻醉狀態，以消除劇顱骨等較強刺激，避免血壓過高，產生新的出血灶，升高顱內壓，加重腦水腫，影響腦的血供和氧供；在腦內血腫清除和止血過程中，手術刺激小，應適當減淺麻醉，防止血壓過低，腦灌注不足，導致腦缺血缺氧。

術中輸液非常重要，因術前嘔吐及降顱壓、脫水等治療，患者處在一個血容量不夠，水、電解質、酸堿平衡紊亂的內環境中，在監測CVP、血壓、心率、尿量的情況下快速輸液，恢復血容量，輸液以平衡液為主，適量輸膠體液，避免使用含糖液，以免加重腦損傷，手術出血多者，根據檢測HCT和Hb輸紅細胞和新鮮血漿，術中根據監測血氣和電解質情況，補充電解質，保持內環境穩定。術中保持呼吸道通暢，防止因頭部過度扭轉、屈曲導致氣管導管受壓變形影響通氣，氣管插管以加強氣管導管為宜。

總之，高血壓腦出血患者行開顱去骨瓣減壓+腦內血腫清除術，維持血流動力學穩定，控制高顱壓，保證腦灌注，防止腦缺血缺氧，麻醉力求平穩，避免不良刺激，保護腦功能為原則，為手術創造良好條件，提高手術質量，有利于患者術后康復。

參考文獻：

[1]陳合欽，王玲，胡百奇，等.高血壓腦出血急診手術麻醉的處理[J].臨床軍醫雜志，2010，38（5）：727-728.

[2]王恩真，熊利澤，薛富善.神經外科麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2012：661.

[3]夏莉，馬艷麗.高血壓腦出血手術的麻醉體會[J].醫學論壇雜志，2008，29（7）：89-90.

編輯/成森