品管圈活動對降低中心靜脈導管堵管拔管率的實踐與觀察

摘要：目的 通過品管圈活動達到降低中心靜脈導管堵管發生率，確保中心靜脈導管的有效性。方法 神經外科成立品管圈，確定主題“降低中心靜脈導管堵管發生率”，通過運用品管工具，進行現況調查、要因分析、實施對策、效果驗證等。對活動期間所有行深靜脈置管的患者進行觀察，分析導致堵管的根本原因，制定相應對策，并按照PDCA循環方法進行驗證。結果 中心靜脈導管堵管發生率由活動前33.3%降為7.4%，活動前后效果明顯，醫生對護士的滿意度提高。結論 品管圈活動對提高護士參與質量管理意識和自覺執行護理規范執行率明顯提高，值得推廣。

關鍵詞：品管圈；中心靜脈導管；堵管發生率

中心靜脈導管（central venous catheter）指經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。中心靜脈導管具有保留時間長、輸液種類廣泛的優點，在輸血、補液、靜脈內營養支持、中心靜脈壓的監測及危重患者搶救被廣泛應用。臨床上常使用鎖骨下靜脈穿刺。然而在臨床護理過程中導管堵塞、意外拔管的現象時有發生，據報道[2]，其發生率甚至高達21.3%。品管圈是指在同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發的進行品質管理活動，所組成的組織稱為品管圈。品管圈作為全面品質管理（Total Quality Manage，TQM）的一環，在自我啟發、相互啟發下，活用各種質量控制（Quality Control，QC）手法、全員參與，對自己的工作現場不斷進行維持與改善的活動[3]。我院神經外科于2013年1～8月開展品管活動，成立以“腦多寶”為名的品管小組，通過運用品管工具，針對本科室中心靜脈導管堵管、意外拔管問題進行改善工作，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將神經外科品管活動期間需要進行中心靜脈導管置管的患者均納入到改善觀察對象共計49例。其中男33例，女16例，年齡23～83歲，平均年齡54歲，格拉斯哥評分3～5分15例，6～8分32例，9～12分3例。疾病包括重癥顱腦損傷、硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、腦出血術后后遺癥、垂體瘤。

1.2方法

1.2.1成立品管小組 小組成員共計6名成員，設圈長1名，輔導員1名，圈員4名，其中護理師1名，護士5名。平均年齡（27±3）歲。

1.2.2主題選定與活動擬定 圈員通過頭腦風暴，運用主題選定項目評價表，依據上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個評價項目，運用“5、3、1”評分方法打分，最終確定主題為“降低中心靜脈導管堵管發生率”。主題確定后，按照品管圈活動步驟，制定活動計劃表，對每個步驟時間節點予以明確，確定每個圈員分工及職責。

1.2.3現況把握與目標設定 2013年1～4月住院進行中心靜 脈置管的患者21例。其中發生堵管7例，堵管發生率33.3%。其中封管操作不當導致血液反流至管道3例占堵管因素的42.9%，使用生理鹽水封管未做到每班封管2例占28.6%，患者躁動不安，肢體活動大，約束無效，血液動力學改變導致管道回血1例占14.3%，輸入氨基酸后未及時沖管1例占14.3%。通過計算中心靜脈導管堵管發生率目標值為12.32%。計算方法為目標值=（現況值-改善值）×100%=（現況值-現況值×改善重點×圈能力）×100%[4]=（33.3-33.3×0.9×0.7）×100%，其中改善重點為累計百分點，圈能力為6名圈員在圈員能力選項的平均分/5×100%得出。

1.2.4要因分析 明確目標后，小組成員運用魚骨圖進行要因分析：護理人員沖封管操作不當；輸注大分子營養液沖洗不徹底；患者躁動不安未做到有效約束；患者及家屬知識缺乏。

1.2.5對策擬定與實施 小組成員通過多次討論分析，根據二八定律及5W1H原則，擬定對策，并確定每項措施負責人、實施時間與方法。對策基本形成后，對對策的可行性、經濟性及可能的效果進行評價，以確保切實可行。在對策實施過程中，經常與護理部溝通，邀請靜療專家現場指導。查閱文獻、咨詢專家，對已有的中心靜脈導管維護流程進行細化，制定培訓計劃，在科室內部進行理論知識和操作技術及相關藥物知識培訓，尤其是高年資護士手把手對低年資護士進行操作技術指導。經過階段培訓后，科室質控小組將中心靜脈導管維護納入到考核體系，從而促進中心靜脈導管防堵管對策的落實。在置管部位及導管的選擇方面，爭取科主任支持，規范置管醫生的操作程序，在管道的固定與維護上要求肝素帽應高于導管尖端，穿刺點位于敷料正中，無張力粘貼敷料，透明敷貼縱向固定，使皮膚與敷料充分接觸，延長管呈“U”型固定；輸液結束后，正確運用脈沖式正壓封管，邊推邊退出針頭，使封管液充滿整個管腔，這是預防堵管的關鍵。責任護士每班評估靜脈穿刺點情況，做到無紅腫滲液觸痛及感染征象、敷料清潔、敷料周圍皮膚正常。對深靜脈置管的患者或家屬細化其注意事項內容。效果：通過2013年5～8月的對策實施，27例中心靜脈置管的患者堵管2例，堵管發生率7.4%，堵管發生率明顯降低。

1.2.6標準化 為了能夠保持改善后的成果，品管小組將改善的措施進行標準化，細化中心靜脈導管沖封管流程，明確責任護士職責，持續學習和人員培訓，并納入考核，與科室績效管理掛鉤，以鞏固改善效果。

2 結果

2.1有形成果 開展品管圈活動前中心靜脈導管堵管率為33.3%，開展品管圈活動后堵管率為7.4%，目標達成率=[（改善后數據-改善前數據）÷（目標設定值-改善前數據）]×100%=（7.4-33.3）÷（12.3-33.3）×100%=123.3%，進步率=[（改善前數據-改善后數據） ÷改善前數據][3]×100%=[（33.3-7.4）÷33.3]×100%=77.8%

2.2無形成果 通過開展品管圈活動，圈員的自信心、責任心、發現問題及解決問題的能力、溝通能力均有明顯提高。

3 討論

隨著醫療水平不斷發展和深靜脈置管的廣泛應用，導管的科學維護顯得非常重要[5]。目前QCC做為質量管理工具正不斷融入醫院細節管理當中。我院神經外科將品管圈活動應用于中心靜脈導管的護理當中，有效降低了中心靜脈導管堵管發生率，提高了護理質量的同時，也增加了醫生對護士的滿意度和信任度。另一方面，品管圈活動能激發護士的學習能力，提高護士整體素質[6]。結果顯示，培訓知識的落實應用到位，對降低靜脈導管堵管率起到了重要作用[7]。最后，增加了護士的工作責任心和團隊榮譽感，學習運用管理工具發現問題解決問題的能力逐漸提高，對激發護士的管理潛能、增加團隊凝聚力有著積極作用，是提高優質護理服務內涵的有效措施。

參考文獻：

[1]WS/T 433-2013：1，中華人民共和國衛生行業標準·靜脈治療護理技術操作規范[S].

[2]馬建.鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預防措施的研究[J].中國醫藥指南，2013，11（5）：160-162.

[3]張幸國.醫院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：2-49.

[4]梁桂華，蔣雪映，唐傅君，等.品管圈活動在降低深靜脈高營養治療堵管中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（1）：151-152.

[5]潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管患者非計劃拔管的應用[J].護理實踐與研究，2013，23（15）：11-13.

[6]張飛雪，王蓮月，于燕燕.\"品管圈\"活動提升護理人員綜合素質的實踐[J].中國現代醫生，2012，50（27）：130.

[7]劉波，孫秀杰，張楠.品管圈活動降低PICC導管堵管率的效果[J].齊魯醫學雜志，2014，29（6）：552-554.編輯/成森