尿激酶聯(lián)合左旋精氨酸治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及安全性觀察

摘要：目的 結探討在急性ST段抬高型心肌梗死應用尿激酶溶栓治療中配合左旋精氨酸的臨床療效及安全性。方法 將90例急性ST段抬高型心肌梗死且符合溶栓條件的患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各45例，兩組均予常規(guī)尿激酶溶栓治療，觀察組在此基礎上予左旋精氨酸200mg/kg，檢測比較兩組患者治療前后心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標，并觀察血管再通情況，記錄不良事件的發(fā)生率。結果 觀察組患者血管再通34例，再通率為75.5%，對照組患者血管再通32例，再通率為71.1%，兩組比較無顯著差異，P>0.05；兩組治療24h后血清肌酐蛋白、心肌酶譜等指標均較治療前有顯著差異，治療24h后觀察組與對照組比較有顯著差異。觀察組不良事件發(fā)生顯著低于對照組，但死亡率無顯著差異。論 尿激酶聯(lián)合左旋精氨酸在治療急性ST段抬高型心肌梗死中能夠起到心肌保護作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：尿激酶；左旋精氨酸；ST段抬高型心肌梗死

急性心肌梗死是臨床常見的由于心臟冠狀動脈閉塞或血流中斷導致的心肌缺血時間過長發(fā)生局部壞死的疾病，血栓形成是導致血流中斷的主要原因，因此在早期應用尿激酶進行溶栓治療可以使冠脈再通，缺血壞死的心肌再灌注，減少心肌損傷的范圍。但由于心肌細胞的缺血再灌注損傷存在，冠脈再通也存在一些影響預后的嚴重并發(fā)癥，如再發(fā)心梗或心絞痛、嚴重心律失常、肺水腫等，甚至導致患者死亡。左旋精氨酸（L-Arg）必須氨基酸精氨酸的左旋結構，其作為特異性合成一氧化氮（NO）的前體物質，在提高氧自由基清除和抑制過氧化反應方面具有一定作用，可用于穩(wěn)定心肌細胞，從而起到保護心肌的缺血再灌注損傷的作用[1]。本研究選擇了90例急性ST段抬高型心肌梗死并行尿激酶溶栓治療的患者，對觀察組采取L-Arg干預，探討其臨床療效和安全性：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2013年1月～2014年12月收治的符合溶栓條件的急性ST段抬高型心肌梗死患者90例，診斷標準參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]，符合AMI的診斷且發(fā)病在6小時以內，年齡在75歲以下。入選患者中男性49例，女性41例，年齡45～73歲，平均（53.2±17.4）歲，梗死部位為前壁54例，前間壁11例，下壁9例，廣泛前壁15，下壁1例；合并高血壓病71例，合并糖尿病42例；兩組患者在性別、年齡、梗死部位、合并疾病等方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者入院后予靜息休息、止痛、吸氧等常規(guī)處理，立即完善18導聯(lián)心電圖、血尿常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、凝血常規(guī)等必要的輔助檢查，在30min以內給予生理鹽水100ml內加尿激酶150萬U靜滴，控制滴速在30min內滴完，觀察組在此基礎上同時按照200mg/kg的劑量予靜脈滴注L-Arg；兩組患者均在溶栓治療后12h按照1mg/kg的劑量予低分子肝素鈉注射液皮下注射，每12h一次，并酌情予穩(wěn)定斑塊、控制血壓、穩(wěn)定心率、利尿劑等治療。24h復查肌鈣蛋白及心肌酶譜，密切觀察生命體征及有無出血情況。

1.3療效觀察：冠狀動脈再通情況判定根據(jù)胸痛緩解和心電圖進行評估，如溶栓2h以內ST段抬高下降50%，伴有胸痛緩解或消失或血清CK-MB峰值提前至14h以內、CK提前16h以內則可認為冠脈再通成功。觀察記錄患者血管再通和不良事件的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t和方差分析檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1觀察組患者血管再通34例，再通率為75.5%，對照組患者血管再通32例，再通率為71.1%，兩組比較無顯著差異，P>0.05。

2.2兩組治療24h后血清肌酐蛋白、心肌酶譜等指標均較治療前有顯著差異，治療24h后觀察組與對照組比較有顯著差異，見表1。

2.3觀察組不良事件發(fā)生顯著低于對照組，各事件發(fā)生率 見表2。

3討論

急性心肌梗死的發(fā)生是由于多種原因導致的冠狀動脈突然閉塞，發(fā)生血流中斷而造成部分心肌持續(xù)嚴重缺血發(fā)生壞死。其預后與梗死的部位和面積密切相關，大面積的梗死會導致心肌的機械功能障礙，嚴重時會發(fā)生心源性休克，甚至導致死亡。而早期及時的溶栓治療可以抑制損傷的進一步進展，減少損傷面積，甚至可以使得梗死的心肌復活。急性心肌梗死中的重要類型，ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病主要是由于不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂導致凝血機制的激活，血栓形成，一般而言溶栓治療效果較好，可再通冠狀動脈，減少梗死帶來的損傷。但目前一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，一些患者在溶栓治療后恢復較差，多種并發(fā)癥都會發(fā)生。多因素的復雜過程可導致心肌的缺血再灌注損傷，包括心肌代謝改變、鈣超載、氧自由基損傷、微血管損傷等，都可引起細胞功能產(chǎn)生紊亂。由于心肌細胞膜的通透性發(fā)生改變，細胞內物質如cTnT，LDH，CK-MB等釋放入血，從而表現(xiàn)為心肌酶譜和cTnT的升高。超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）是體內清除氧自由基的重要物質，能夠保護細胞減少氧自由基的損傷，SOD的活性也表明內源性抗氧化能力[3]。本研究結果表明，兩組入院24h后的血清cTnT，LDH，CK-MB水平均顯著升高，但對照組升高幅度大于觀察組，說明對照組患者的心肌細胞損傷更為嚴重，而觀察組SOD水平高于對照組，說明其內源性對抗氧自由基損傷能力較強。缺血再灌注損傷中，心肌細胞的損傷可導致NO的釋放減少，而L-Arg是一種必須氨基酸，是合成NO必須的前體物質，L-Arg在血管內皮細胞內經(jīng)過NO合成酶的作用生成NO和左旋瓜氨酸，使得血漿NO水平提高，NO可通過一系列信號轉導起到增加冠狀動脈血流量，減少表達細胞黏附因子和減少炎細胞的趨化及黏附減少中性粒細胞造成的損傷，并能對抗缺血再灌注損傷中氧自由基的作用[4]。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合左旋精氨酸在治療急性ST段抬高型心肌梗死中能夠起到心肌保護作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]王學鋒，肖穎彬，曾祥君.左旋精氨酸對未成熟兔心肌缺血再灌注損傷的保護作用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2002，05：600-602.

[2]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（9）：710-725.

[3]張代榮，劉宏.尿激酶聯(lián)合左旋精氨酸治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及安全性觀察[J].臨床心血管病雜志，2010，11：811-813.

[4]侯文明，郭蘭敏，范全心，等.體外循環(huán)中應用L-精氨酸防治心肌再灌注損傷的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2001，17（2）；66-68.

編輯/許言