1例使用氟康唑引起白細胞粒細胞減少患者的護理體會

氟康唑氯化鈉注射液是一種抗真菌藥，用于治療口咽部和食道念珠菌感染、播散性念珠茵病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染、念珠菌外陰陰道炎等，在臨床炎癥中使用較為廣泛，不良反應主要以消化道反應、過敏反應、肝腎功能受損為多見，偶可發生周圍血象一過性中性粒細胞減少和血小板減少等血液學檢查指標改變，尤其易發生于有嚴重基礎疾病（如艾滋病和癌癥）患者。我院出現一例婦科患者首次使用氟康唑氯化鈉注射液導致高熱、白細胞、粒細胞減少，肝功能受損，實屬罕見，現報道如下：

1臨床資料

患者，女，35歲，因不適在我院進行婦科檢查時，白帶檢查顯示念珠菌感染性陰道炎.遵醫囑給予靜脈輸注氟康唑氯化鈉注射液200ml，1次/d。第1d下午15點，患者在快輸完液體時漸感畏冷、寒顫、全身酸痛、乏力，急診收入我科。入院時測生命體征：體溫39.2℃，脈搏112次/min，呼吸24次/min，血壓120/70mmHg，血糖7.3mmol/L，血氧飽和度90%。患者神志清楚，面色蒼白，精神差，球結膜充血，醫生診斷：凝為輸液反應。立即讓患者臥床，拔除氟康唑氯化鈉注射液組液體，重新建立靜脈通道，遵醫囑給予5%葡萄糖250ml靜脈滴注；鹽酸異丙嗪25mg肌注；地塞米松5mg入茂菲氏滴管。給予4L/min氧氣吸入；同時給予物理降溫：冰袋冷敷雙腋下，頭部枕冰枕，前額給予冷濕敷，同時在足心置熱水袋。急查血常規、血培養、血生化，顯示：白細胞1.5×109/L，嗜中性粒細胞0.52×109/L，血K+3.15mmoL/L，根據檢驗科檢查結果，遵醫囑給予瑞白針100ug皮下注射；告病重，置患者于單人間，病房進行紫外線空氣消毒，減少人員探視，安排專護。同時對患者進行心理護理，消除其緊張、恐懼情緒。30min后體溫升至39.9℃，脈搏112次/min，呼吸26次/min。因醫生考慮患者此時不宜使用藥物降溫，所以繼續給予冰敷，協助患者多飲溫開水，并行全身溫水擦浴。再過半小時后患者體溫沒有下降，反而上升至40.8℃，脈搏116次/分，呼吸28次/min。患者神志恍惚、胡言亂語、面色潮紅，立即將患者置于冰毯上，冰毯溫度調至22℃，暫禁食，以防誤吸，并增派一名護理人員床邊守護，使用護欄，以防患者墜床或撞傷。1h后患者體溫降至37.9℃，停用冰毯，患者神志轉為清楚，但精神差。遵醫囑繼續補液，測體溫1次/h，第2d早晨體溫正常，復查血常規及肝腎功能顯示白細胞19.5×109/L，中性粒細胞86.7%，谷草轉氨酶192U/L，谷丙轉氨酶124U/L。給予護肝、能量支持療法，1w后復查血常規、肝功能，各項指標都恢復正常，患者治愈出院。

2討論

氟康唑氯化鈉注射液為氟代三唑類抗真菌藥，它高度選擇抑制真菌的細胞色P-450，使菌細胞損失正常的甾醇，而14a-甲基甾醇即在細胞中蓄積起抑菌作用。 氟康唑氯化鈉注射液在婦科炎癥患者中使用較為廣泛，常見的不良反應有①消化道反應：表現為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。②過敏反應：可表現為皮疹，偶可發生嚴重的剝脫性皮炎（常伴隨肝功能損害）、滲出性多形紅斑。③肝毒性：治療過程中可發生輕度一過性血清氨基轉移酶升高，偶可出現肝毒性癥狀，尤其易發生于有嚴重基礎疾病（如艾滋病和癌癥）的患者。④可見頭暈、頭痛。⑤某些患者，尤其有嚴重基礎疾病（如艾滋病和癌癥）的患者，可能出現腎功能異常。⑥偶可發生周圍血象一過性中性粒細胞減少和血小板減少等血液學檢查指標改變，尤其易發生于有嚴重基礎疾病（如艾滋病和癌癥）的患者。但以高熱、白細胞、粒細胞減少，肝功能同時受損者尚未見報道。此患者15d前曾作過體檢，血液檢查均為正常，所以此次反應診斷為藥物引起的白細胞減少癥，粒細胞缺乏癥。第2d復查白細胞升19.5×109/L與皮下注射瑞白針有關。事后我們查找了氟康唑注射液不良反應的報道，沒有找到相關的報道資料，同時也聯系婦產科進行了調查，調查出有兩例使用氟康唑氯化鈉患者也出現過發熱的癥狀，但當時未做血液檢查，作停藥、抗過敏處理后體溫降至正常。我們專家分析，我院使用的氟康唑氯化鈉為正規廠家生產的藥物，本身不會存在質量問題。出現上述反應可能患者的體質有關（本患者近段時間工作非常繁忙，心理壓力大，睡眠不佳。另外在詢問病史時，患者自述有使用頭孢也出現白細胞減少史）。所以我們提醒廣大同行注意：使用氟康唑有引起白細胞、粒細胞急性減少，肝功能急性破壞的危險。

隨著藥物不良反應越來越多，保證臨床安全使用藥物，保證患者生命安全，避免發生護理糾紛，護士作為直接將藥物使用到人體的最終操作者，有責任和義務把好用藥過程中的每一道環節關。強調：①要求護士對醫生開具的新藥，使用前一定要認真閱讀說明書，了解藥物的性質、用法、不良反應及注意事項。護士長要多方了解有關藥物不良反應，配伍禁忌等方面的信息及報道，并組織護士學習。②對患者進行評估，做好藥物知識宣教。護士在用藥前應向患者詢問用藥史，藥物過敏史、藥物不良反應史。告知患者及家屬所使用藥物的名稱、作用、用法、用量、可能存在的不良反應及注意事項。宣教患者也參與藥物觀察，如有不適，及時向醫護人員反映。③在醫院內和診所里我們經常可以看到有患者提著輸液瓶遠離輸液室或病房（特別在門診治療時，以兒童多見），護士應對患者及家屬告知風險，要求患者一定要在醫護人員的監管范圍內進行用藥（此患者在自己辦公室輸液），以保證出現不良反應時我們能及時采取急救措施，從而避免意外的發生，以保證醫療護理安全。④在使用藥物引起高熱，需要降溫處理時，最好采用物理降溫方法。因為有些退熱劑可使患者發生過敏反應，如出現蕁麻疹、血管神經性水腫、哮喘，甚至發生過敏性休克。還有的患者服藥后會感到腹部不適、惡心，甚至發生胃出血。有些退熱劑如氨基比林，對少數過敏的患者可引起粒細胞缺乏癥，有致命危險。我院這例者本身就白細胞、粒細胞減少，所以不宜使用藥物降溫，以免加重病情。在使用冰毯降溫過程中嚴格設定準確降溫，降溫為0.5～1°C/h。①注意加強皮膚護理，避免褥瘡。②注意呼吸觀察，保持呼吸道通暢。③注意生命體征的觀察，加強監測。④建立良好的靜脈通道，一般使用電冰毯時建立好深部靜脈通道。⑤使用電冰毯避免降溫過快，特別是年齡較大的患者降溫放緩，一般在5～8h達到目標溫度為適宜。

編輯/王海靜