結構化電子病歷在醫院信息化建設中的地位研究

王 丹

（西安電力中心醫院，陜西 西安 710032）

結構化電子病歷在醫院信息化建設中的地位研究

王 丹

（西安電力中心醫院，陜西 西安 710032）

醫院管理模式已經從單純的費用管理模式轉變為以病人為中心、費用管理為核心的全方位服務模式，結構化電子病歷作為醫院信息化的重點、未來的發展核心、重要的信息傳輸媒介，將在醫院未來的科學化、規范化、信息化、現代化建設中起到至關重要的作用。

醫院信息化；電子病歷；建設

隨著時代的發展，醫院信息化建設是醫院提高醫療質量、體現管理水平和保障能力的重要途徑。近幾年，醫院管理模式有了根本的改變，它已經從單純的費用管理模式轉變為以病人為中心、費用管理為核心的全方位服務模式。同時，也預示著現代的醫院管理已經進入一個全新的時代。因此，結構化電子病歷作為醫院信息化的重點，未來的發展核心，重要的信息傳輸媒介，將在醫院未來的科學化、規范化、信息化、現代化建設中將起著至關重要的作用。

1 電子病歷的概念

電子病歷（Electronic Health Record，EHR）是由醫院臨床醫生用于記錄的所有有關患者健康、醫護狀況的保存終身的結構化電子信息，它客觀、完整、連續地反映入院病人的病情變化、身體狀況、診療過程以及醫囑執行情況，它為未來醫院進行科學診斷、治療提供基礎數據和資料。當然電子病歷并不僅僅是紙質病歷的電子化的簡單移植，而是通過現有軟件系統、網絡信息技術將患者病歷文本、放射影像、B超、心電圖圖像等有關病人的影像信息的綜合整合、處理、傳輸和存儲，使患者信息共享更為充分，使用更加方便。加之它本身具有的影像、網絡傳輸通信、數據挖掘、高層決策支持等功能大大優于傳統紙質病歷。

2 結構化電子病歷的特點

2.1 存儲海量患者信息、使用快捷方便

醫務人員通過結構化電子病歷系統可以方便地檢索、復制、瀏覽和存儲病歷，可以準確、快捷地開展各種醫學研究和數據統計、分析工作，大大減少之前手工收集和數據錄入的工作量。

2.2 存儲容量大、占地空間小

傳統紙質病歷的保存，由于其本身的存儲特性和存儲時間，需要醫院提供有足夠的物理空間，有規范的保存期限和保存制度。當然醫院每年還要投入大量人力、物力，解決紙質病歷的自然磨損消耗，防火、防蛀、防老化、防潮等各類問題。而結構化電子病歷則存儲于硬盤、私有云或網絡中，占地空間小，存儲量大，保存時間長，查找、管理都極為方便，節省人力、物力資源，這些都是紙質病歷無法比擬的。

2.3 易檢索

由于結構化電子病歷系統的存儲不僅集中而且全面，在管理時可以利用其自帶的先進數據檢索查詢技術，在醫院信息管理內網中通過快速檢索查詢資料，充分提高歷史病歷信息的利用率，為臨床、教學以及科研提供快捷的服務，同時也減輕了醫院管理人員的勞動強度，節約勞動力。

2.4 完善的在線實時監控，有利于規范書寫

通過質控管理的智能化控制，將病歷書寫內容進行比對和校驗，避免出現男性病歷出現孕產史、月經史，女性診斷中出現的前列腺炎等不合乎情理的疾病和診斷。患者首次病程重要信息缺失等問題。通過病歷書寫時限控制，實現書寫超時自動預警、自動扣分等功能，使病歷質控工作提早開展，降低問題病歷出現概率。

3 電子病歷的應用優勢

（1）電子病歷系統通過詳細的過程記錄和數據結構化存儲最大限度地克服原有紙質病歷不易修改的特點，同時通過保留修改痕跡，如修改病歷醫生的姓名、修改打印次數和時間、增加和刪除記錄等內容，有效解決病歷修改過程追溯難題。

（2）引入“模板”技術，提高醫生的病歷書寫速度，有效提高工作效率，減輕醫生病歷書寫工作量。模板的引入使書寫病歷的過程更加簡便快捷，醫生只修改、記錄不同病人之間類似癥狀的細微差別，減少醫生在同樣信息上的錄入投入時間，減輕工作負擔和壓力。

（3）通過電子病歷系統在質控環節上制定了規范的電子病歷的使用規定制度，實行了事前提醒、事中監督、事后考核、實時監控、完成病歷書寫閉環管理。通過時限質控、內容質控、書寫頻次監控、規范書寫監控等多手段控制技術，提高病歷書寫質量。

（4）為病歷資源共享提供可能，未來借助電子病歷的統一標注，統一模板，統一結構化語言，可以匯總各個醫療機構的電力病歷資料，或者通過一定的格式轉換兼容現有的電子病歷。通過電子病歷的共享瀏覽分析可以輕松地實現醫院之間的遠程會診、保健、心理醫學咨詢和社區醫療等等，解決醫療優質資源高度集中于發達地區，醫療知識不能充分共享的問題。同時公共衛生部門可以通過或借助于統一病歷平臺監控實現對醫保患者住院醫療信息、突發公共衛生安全事件的監測、救治、分析和預警。

（5）提高HIS系統的集成度，將醫院現有信息系統（HIS，LIS，PACS，PASS）最大化集成。多系統間通過接口聯通，直接從各類系統中提取病人的個人信息、醫囑內容、檢查、檢驗結果等，并直接引入病歷書寫中。

（6）有完善的安全技術體系，通過對醫生職稱、用藥、角色等級權限進行配置，使醫生進入系統都必須使用個人的用戶和密碼。上級醫生可以修改下級醫生的書寫記錄，但是所有修改過程病歷系統予以保留。低職稱等級的醫生只可以修改自己未簽名的病歷，一旦簽字確認后書寫的內容將不能改變。病歷在數據庫中采用加密存儲的方式，有效防止后臺篡改數據。

（7）結合臨床路徑概念，實現醫院臨床路徑控制功能。根據臨床路徑來將醫院臨床所有在用系統進行有機整合，通過臨床路徑規定的時間節點檢查醫囑、病歷、護理等記錄規范醫院的診療活動。同時在保證醫院醫療質量，控制患者支出和醫療成本，在提高醫院治療能力和管理水平的基礎上來大大提高患者的滿意度。

4 電子病歷的地位

當前醫院信息化建設以從傳統的財務信息管理為主的醫院信息管理系統（HIS），向以結構化電子病歷為核心覆蓋影像診斷存儲、檢驗數據傳輸、醫療診查醫囑、健康體檢信息的多系統全方位的臨床診療信息管理系統（CIS）發展。結構化電子病歷系統更是是現代化數字醫院的基礎核心，重中之重。沒有電子病歷系統，醫院信息建設的先進性和完善性根本無從談起。在當前國家“新醫改”的形勢下建設的醫療數據統一、共享，以電子病歷為核心的醫療信息管理系統，更是實現國家區域醫療信息共享，建設全員電子健康檔案的當務之急。

電子病歷通過結構化模板解決了醫學術語的標準化，通過易用、統一的醫療術語的描述降低病歷的差錯率，提高病歷質量。完整的安全機制使已存檔的病歷不可更改。數字簽名技術的應用確保了病歷信息的完整和有效性，通過安全校驗機制保留每一次病歷修改的內容和修改人的相關信息，確保病歷修改過程被實時記錄，保證電子病歷的真實有效性。臨床路徑的流程化管理規范了醫生的診療行為，為患者費用控制，病歷質量控制以及后期管理提供了一條可行之路。

目前，電子病歷系統已經涵蓋住院病歷，門診病歷，臨床路徑，質控管理等多個業務方向，整合多系統的數據，包含醫囑、護理、檢查、檢驗、手術麻醉等臨床信息。同時通過電子病歷，對醫院醫生的診療行為，醫療服務費用，醫療質量進行全方位過程質量控制，實現既能提供合理規范，又能有效控制成本的信息管理；優化和改良醫院傳統管理流程，提高病人的就診的快捷性、方便性、舒適性，提高醫院社會效應和口碑；有效提高各類醫院醫療資源的利用率，緩解患者“看病難、看病貴”的問題；達到提高醫院的管理水平、醫療服務質量雙提高的目的，為醫療安全提供保障。

5 結語

隨著醫院信息化建設的不斷深入，結構化電力病歷系統早已在醫院信息管理領域中占據重要的地位，它是構建數字化醫院和統一管理平臺的核心和基礎。隨著醫院信息化建設需求不斷增長，電子病歷的推廣應用將成為未來現代化醫院建設的必然趨勢和標準配置。結構化電子病歷系統不但是協助醫務人員開展臨床工作的有力工具，而且是后期教學和科研的重要支撐。其先進的管理理念還將給醫療質量規范帶來飛速發展，減少醫療事故和糾紛，推動醫院借助信息化手段規范醫生醫療行為。

[1]余文龍，楊勇，周小平.電子病歷在醫院中的應用探討[J].中國現代實用醫學雜志，2008（6）：120-122.

[2]黃俊星.我院實施電力病歷的路徑[J].江蘇衛生事業管理，2009（6）：20-21.

[3]薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理，2005（2）：17-19.

Research on status of structured electronic medical records in hospital information construction

Wang Dan
（Xi'an Electric Power Central Hospital, Xi’an 710032, China）

Model of hospital management has changed from the simple cost management mode for taking the patient as the center and full cost management as the core of the comprehensive service model, structured electronic medical records as the focus of hospital informatization, the future development core and important information transmission media, it will play a vital role in the construction of scientific, standardized, information technology, modernization of hospital in the future.

hospital information; electronic medical record; construction

王丹（1982— ），女，陜西安康，中級工程師。