腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷及治療

楊政

【摘要】 目的 研究腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷方法和治療措施。方法 回顧18例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的臨床資料， 所有患者均接受B超或者彩色超聲、CT檢查， 6例患者行增強CT檢查， 4例接受靜脈尿路造影， 均經(jīng)手術(shù)后病理證實。結(jié)果 腎癌破裂6例， 均行腎根治性手術(shù)， 2例至今仍健在， 4例分別于術(shù)后2、3、4、5年死于癌轉(zhuǎn)移。12例腎錯構(gòu)瘤破裂患者中， 2例行腎切除術(shù)， 術(shù)后隨訪2～4年無異常；2例行腎部分切除術(shù)， 6例行錯構(gòu)瘤剜除術(shù)， 術(shù)后2～6年復(fù)查彩超、CT或者增強CT無異常。術(shù)后病理報告顯示6例為腎透明細胞癌， 12例為腎血管平滑肌瘤。結(jié)論 腎腫瘤性自發(fā)破裂出血是一種比較少見的泌尿外科急腹癥， 通過腹部B超、CT的檢查手段可以準確判斷出血程度和部位， 腎癌破裂出血的治療主要以根治性腎切除為主， 手術(shù)應(yīng)盡量保留有功能的重要腎組織。

【關(guān)鍵詞】 腎腫瘤；自發(fā)性破裂出血；手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.027

通常臨床上引起自發(fā)性腎破裂出血的原因有腎腫瘤、結(jié)石、炎癥等， 其中以腎腫瘤最為常見， 主要是由于腎破裂后導(dǎo)致腎被膜、腹膜和腎周出血。腎腫瘤導(dǎo)致腎破裂的主要原因主要有腫瘤外向生長突破了腎膜；腫瘤血管擴張， 血管壁壓力過大導(dǎo)致自發(fā)性血管破裂出血。自發(fā)性腎破裂出血發(fā)病急、病情重， 搶救不及時很容易威脅患者的生命安全， 因此及時準確的診斷和預(yù)防治療對于患者來說顯得有尤為重要。本研究以本院2002年6月～2014年5月收治的18例腎腫瘤性自發(fā)性破裂出血患者為研究對象， 研究探討腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷方法和治療措施， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2002年6月～2014年5月收治的18例腎腫瘤性自發(fā)性破裂出血患者為研究對照， 其中男4例， 女14例， 年齡34～69歲， 平均年齡45.5歲。右腎10例， 左腎8例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腰部脹痛14例， 腰部劇痛4例， 上腹部脹痛6例；伴有畏寒、發(fā)熱2例， 伴有尿頻、尿急、肉眼血尿6例， 伴有惡心嘔吐等消化道癥狀5例。患者均無明確的劇烈活動史及外傷史， 就診時無休克， 患側(cè)腰部有叩擊痛， 捫及腹部痛性腫塊6例。輔助檢查：本組18例患者均行尿液分析、血液分析、B超及CT檢查。血液分析血紅蛋白<10 g/L 14例。尿液分析提示血尿6例。B超檢查， 8例發(fā)現(xiàn)腫塊>7.0 cm。CT檢測結(jié)果顯示腎形態(tài)失常， 腎體積增大， 腎包膜不平， 腎周間隙消失， 實質(zhì)與腎盞失常， 腎實質(zhì)后緣弧形高密度影內(nèi)為低密度影， 增強病灶無強化。

1. 2 治療方法 對6例腎癌破裂患者行腎完全切除；12例腎錯構(gòu)瘤破裂患者中行腎切除2例， 行腎部份切除2例， 另8例行錯構(gòu)瘤剜除術(shù)。

2 結(jié)果

腎癌破裂6例， 均行腎根治性手術(shù)， 2例至今仍健在， 4例分別于術(shù)后2、3、4、5年死于癌轉(zhuǎn)移。12例腎錯構(gòu)瘤破裂患者中， 2例行腎切除術(shù)， 術(shù)后隨訪2～4年無異常；2例行腎部分切除術(shù)， 6例行錯構(gòu)瘤剜除術(shù)， 術(shù)后2～6年復(fù)查彩超、CT或者增強CT無異常。術(shù)后病理報告顯示6例為腎透明細胞癌， 12例為腎血管平滑肌瘤。

3 討論

3. 1 腎腫瘤自發(fā)性破裂的病因 非外傷性腎破裂是一種臨床上比較少見的泌尿外科急癥， 19世紀60年代首次由Wunderlich報道， 又稱為Wunderlich綜合征[1]。近年來隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展， 約90%的腎腫瘤自發(fā)性破裂病例已經(jīng)能夠查明病因。腎腫瘤自發(fā)性破裂根據(jù)病變部位的不同又可以分為腎血管、腎實質(zhì)、腎集尿系統(tǒng)破裂三種類型[2]。根據(jù)臨床研究分析認為破壞腎實質(zhì)的主要原因是腫瘤和炎癥， 通過局部血管血壓升高超過血管壁的承受能力導(dǎo)致出血。自發(fā)性腎破裂的病因可分為：①由腎腫瘤、結(jié)核、炎癥、腎血管栓塞、異體腎移植術(shù)、結(jié)節(jié)性動脈炎等導(dǎo)致的腎實質(zhì)病變等， 其中尤以腎腫瘤最為常見。②腎盂積水或腎盂的其他病變， 如結(jié)石、腎盂腫瘤、腎盂輸尿管交界部畸形等引起的腎積水破潰， 其中以結(jié)石引起腎積水破潰較為多見。相關(guān)學(xué)者總結(jié)了82例自發(fā)性腎破裂出血， 發(fā)病原因57%為腎腫瘤引起， 18%為血管性病變， 15%為炎癥性疾病， 10%為凝血障礙。更多的研究表明， 腎血管平滑肌脂肪瘤（AML） 是引起腎腫瘤自發(fā)性破裂最常見的原因。本組中18例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血， 腎錯構(gòu)瘤14例。其中腎癌4例。

3. 2 腎腫瘤自發(fā)性破裂的診斷 針對腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的早期診斷對于正確的治療至關(guān)重要。通常腎臟破裂出血的嚴重程度和血腫的大小和范圍均可以通過相應(yīng)的臨床癥狀進行診斷。臨床研究顯示對于出血腰痛、腎區(qū)叩擊疼痛以及患側(cè)腹部疼痛不適、壓痛等癥狀出現(xiàn)往往是輕度和局限于腎背膜下或腎周筋膜內(nèi)的出血的臨床癥狀。而對于腎周筋膜內(nèi)出血量大和廣泛腹膜后血腫的患者其生命體征往往很不穩(wěn)定， 嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克[3]。本研究中所有患者均出現(xiàn)不同程度的腰腹痛， 輕、中度貧血， 血壓檢測并無異常， 少數(shù)患者出現(xiàn)輕微血尿癥狀。對于腎腫瘤自發(fā)性破裂的準確診斷需要聯(lián)合多種診斷手段， 這其中有B超、KUB+IVU檢查、CT等。B超能夠快速無創(chuàng)傷對腎結(jié)石、腎周血腫等進行診斷， 敏感度較高， 在初步診斷過程中具有非常重要的實際應(yīng)用價值， 但是B超雖然能偶對于腎癌和腎錯構(gòu)瘤有一定的鑒別能力， 對于凝血塊和實體團塊的鑒別往往可信度較低[4]。KUB+IVU檢查可顯示腎輪廓受壓變形， 腎盂腎盞移位， 腰大肌影消失， 對手術(shù)探查患者可提供對側(cè)腎功能情況， 但其診斷特異性較低。CT對自發(fā)性腎破裂的診斷最有價值。通過增強掃描、三維成像、參考CT值可準確判斷出現(xiàn)的嚴重程度及范圍， 特別對原發(fā)病診斷有特異性， 其病因診斷率達90%以上[3]。CT診斷不僅能夠很好的顯示出血范圍和出血的嚴重程度以及血腫的形態(tài)和與腎臟的關(guān)系， 而且對于與血腫相伴的病變也有一定的診斷意義， 另外利用CT診斷還能鑒別腎腫瘤性質(zhì)， 通過CT診斷發(fā)現(xiàn)血腫和腫瘤內(nèi)含有低密度脂肪成分， 則可有效診斷腎錯構(gòu)瘤。急性期血腫為高密度， 慢性期血腫呈水樣密度， 包膜下出血呈新月狀， 腎周和腎旁血腫輪廓增大， 腎周脂肪間隙消失。同時腎動脈造影通常用于鑒別腎腫瘤和腎血管性疾病例如診斷腎結(jié)節(jié)性動脈炎等。MRI也可以作為一種后期補充診斷手段。

3. 3 腎腫瘤自發(fā)性破裂治療 腎腫瘤自發(fā)性破裂的治療與腫瘤的大小和位置、出血的嚴重程度有關(guān)。首先應(yīng)明確病因， 然后才能決定是否采取切除病腎的措施治療。采用術(shù)中冰凍切片、快速病理檢查是較為可靠的方法。自發(fā)性腎腫瘤破裂的手術(shù)過程首先要對出血部位進行止血， 手術(shù)不僅要徹底去除病變， 還要最大限度地保存有功能的健康腎組織。腎腫瘤也包含良性腫瘤， 切不可將病腎完全切除。對于腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的患者手術(shù)應(yīng)該盡量在保留腎臟的基礎(chǔ)上手術(shù)病變腎組織。較小的腫瘤或者位于腎一極或表淺的腫瘤由于出血量較少， 往往手術(shù)選擇保留腎單位， 而對于小腎癌患者自發(fā)性破裂出血的患者是否應(yīng)該保留腎單位目前還沒有定論[5， 6]， Hernandez等[7]利用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹腔途徑治療了4例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血， 手術(shù)效果比較理想， 但因為腎周出血局部纖維粘連而增加了手術(shù)的難度。因此根據(jù)患者的癥狀特點選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式， 對于瘤體較小且出血量少的患者可以采取腹腔鏡治療；而對于瘤體較大破裂形成腎周或腹膜后較大血腫的患者， 腹腔鏡顯然是不合適的。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-30]