急性冠脈綜合征患者PCI術后他汀類藥物使用依從性及對預后的影響

急性冠脈綜合征患者PCI術后他汀類藥物使用依從性及對預后的影響

孫麗麗，黃淑田

摘要：目的探討急性冠脈綜合征(ACS)患者PCI術后他汀類藥物使用依從性及其對預后的影響。方法選擇在我院心內科就診的399例PCI術后的ACS患者，隨機分為A組(辛伐他汀20 mg/d組)，B組(阿托伐他汀20 mg/d組)，C組(瑞舒伐他汀10 mg/d組)。對患者入院臨床資料，出院3月、6月、12月肝功能及心肌酶、空腹血糖、血脂、依從性、心臟不良事件(MACE)進行統計學分析，分析他汀類藥物在ACS患者PCI術后使用的依從性及對預后的影響。結果A、B、C組患者出院3月他汀使用依從率分別為98.43%、95.28%、88.19%，6月為97.81%、93.43%、85.4%，12月為97.03%、92.59%、77.78%，3組用藥依從率隨時間延長逐漸降低(P<0.0167)。A、B、C組患者出院3月、6月、12月TC、TG、LDL-C水平均呈下降趨勢，入院時、出院后3月、6月、12月分別與前一時間段比較差異有統計學意義(P<0.05)。3組LDL-C<1.8 mmol/L水平患者人數隨著治療時間的延長逐漸增多。3組出院3月達標率分別為9.45%、18.29%19.26%，出院6個月分別為30.71%、36.50%、39.26%，出院12個月分別為51.18%、61.31%、63.70%，比較差異有統計學意義(P<0.05)。MACE事件隨治療時間延長呈下降趨勢；LVEF隨治療時間延長呈上升趨勢。結論ACS患者PCI術后使用他汀類藥物可改善預后，減少MACE事件發生，且長時間使用安全。

關鍵詞：急性冠脈綜合征；PCI術；他汀類藥物；依從性；預后

中圖分類號：R543R255

通訊作者：黃淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

收稿日期：(2014-09-23)

Impacts of Compliance and Prognosis of Statin in Patients with Acute Coronary Syndrome after PCI

Sun Lili，Huang Shutian

The Second Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Corresponding Author：Huang Shutian

AbstractObjectiveTo explore the impacts of compliance and prognosis of statin use in patients with acute coronary syndrome(ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThree hundreds and ninety-nine patients with ACS after PCI in our hospital were selected and randomly divided into three goups：Group A treated with simvastatin 20 mg/d，group B treated with atorvastatin 20 mg/d，and group C treated with rosuvstatin 10 mg/d.The clinical data，and discharged liver enzymes，fasting glucose，lipids，compliance and major adverse cardiac events (MACE) after patient get out of hospital for 3 months，6 months and 12 months were observed.The impacts about compliance and prognosis of statin use in patients with acute coronary syndrome after PCI.ResultsThe compliance rate were 98.43%，95.28%，88.19% in group A，97.81%，93.43%，85.4% in group B，97.03%，92.59%， 77.78% in group C after 3 months，6 months and 12 months.The compliance rates were gradually reduced，and there were significant differences (P<0.0167) in three groups.The levels of serum total cholesterol，triglyceride and low density lipoprotein-eholesterol were gradually decreased，and there was significant difference compared with the previous period.The number of LDL-C level less than 1.8 mmol/L in three groups was gradually increased，and the compliance rates were 9.45%，18.29，%19.26% after 3 months，30.71%，36.50%，39.26% after 6 months，and 51.18%，61.31%，63.70% after 12 months in group A，group B and group C，and there were significant differences (P<0.0167).The MACE was decreased，and left ventricular ejection fraction was increased，and there was no statistical significantce.ConclusionACS patients after PCI using statins may improve outcomes and reduce MACE events，and prolonged use is safe.

Key words：acute coronary syndrome；percutaneous coronary intervention；tatin；compliance；prognosis

作者單位：山西醫科大學第二臨床醫院(太原 030001)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病的一種急癥，包括不穩定型心絞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)，其中AMI又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，目前治療ACS的手段主要有藥物治療、溶栓治療和介入治療(PCI)，無論選擇哪種治療方法，藥物治療都是基石。AMYDA-ACS研究表明[1]，PCI術前使用大劑量他汀可減少圍術期心肌梗死的風險和降低不良心血管事件。但PCI術后他汀的使用指南未有明確說明。本研究旨在探討ACS患者PCI術后他汀類藥物使用依從性及對預后的影響。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2011年6月—2013年3月在我院心內科住院行PCI治療的ACS患者，隨機分為3組，辛伐他汀20 mg組(A組)127例，年齡35歲～81歲(58.3歲±9.8歲)。阿托伐他汀20 mg組(B組)137例，年齡35歲～83歲(59.1歲±10.2歲)。瑞舒伐他汀10 mg組(C組)135例，年齡38歲～82歲(57.8歲±9.8歲)。各組在病種組成、年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙、血管病變支數、左室射血分數(LVEF)合并高血壓、合并糖尿病等方面具有可比性。詳見表1。

所有入選患者符合2013ACC/AHA急性冠脈綜合征指南診斷標準。排除標準：擴心病、風濕性心瓣膜病、肥厚性心肌病、心功能Ⅲ級～Ⅳ級、惡性腫瘤、中重度腎功能不全的患者。

表1　各組入院時臨床資料比較

1.2研究方法所有患者入院即啟動他汀治療，第二天常規采血檢驗門冬氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、肌酸激酶(CK)，各組上述指標具有可比性，出院后3月、6月、12月進行門診隨訪或電話隨訪，隨訪(9.43±2.22)個月，隨訪主要心臟不良事件(MACE)，包括心源性死亡、非致死性再次心梗、非致命性心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術(CABG)、因心絞痛再住院，并行心臟超聲檢查檢測LVEF，以及他汀服用時間、停藥/減量原因。

2結果

2.1依從性方面A、B、C組患者出院3月后失訪率比較差異無統計學意義(P>0.0167)。3組藥物使用依從率隨時間延長逐漸降低(P<0.0167)。停用或減量藥物的原因主要有：自我認為病情好轉、畏懼副作用自行停藥、出現副反應、非專業醫生建議等。詳見表2。

表2　他汀藥物依從性減低原因分析

2.2療效與安全性方面3組患者出院3月、6月、12月TC、TG、LDL-C水平均呈下降趨勢，入院時，出院后3月、6月、12月分別較前一時間段比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

3組LDL-C<1.8 mmol/L水平人數隨著治療時間的延長逐漸增多，3組出院3月達標率分別為9.45%、18.29%19.26%，出院6個月分別為30.71%、36.50%、39.26%，出院12個月分別為51.18%、61.31%、63.70%；至隨訪結束3組分別共有65例、84例、86例LDL-C<1.8 mmol/l，3組比較差異有統計學意義(P<0.05)。而HDL-C水平呈增高趨勢(P>0.05)。

3組患者出院3月、6月、12月ALT、AST、CK水平隨著治療時間的延長無明顯增高趨勢3組間比較無統計學意義(P>0.05)，3組至隨訪1年結束分別有ALT增高14例、6例、5例，AST增高10例、4例、3例，CK增高9例、2例、2例，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨著治療時間的延長，A、B兩組空腹血糖水平未見明顯增高趨勢，C組FBG呈增高趨勢，3組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3　患者應用他汀前后血脂參數變化( ±s)　mmol/L

表4　患者應用他汀前后肝酶及CK、血糖變化( ±s)

2.3預后方面A、B、C三組患者至隨訪結束因再次心絞痛入院的分別有12例、10例、13例，非致死性心肌梗死1例、1例、1例，非致命性心力衰竭1例、1例、1例，再次PCI術0例、1例、1例，CABG術0例、0例、0例，心源性死亡1例、0例、1例，3組比較差異無統計學意義(P>0.0167)。LVEF隨治療時間延長呈增高趨勢，3組比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5　患者LVEF情況( ±s)　%

3討論

CURVES研究評估了當時上市所有他汀類藥物的降脂療效[2]，結果表明同等劑量(20 mg)阿托伐他汀降低LDL-C作用的力度(43%)，依次較同等劑量辛伐他汀(32%)、洛伐他汀(29%)、普伐他汀(24%)、氟伐他汀(21%)強。ASTEROID研究顯示[3]，瑞舒伐他汀40 mg顯著降低LDL-C 53%，升高HDL-C15%，降低TC 34%。本研究得到了相似的結果，隨著他汀藥物使用時間的延長，TC、TG、LDL-C逐漸呈降低趨勢，HDL-C呈升高趨勢，且瑞舒伐他汀效果優于阿托伐他汀、辛伐他汀。

一過性轉氨酶增高在他汀類藥物強化降脂治療患者中的檢出率高達20%，如此高的檢出率與肝酶檢查頻繁和他汀類藥物劑量較大有關。在一項包括13個臨床試驗累計49 275例患者的薈萃分析中，小到中等劑量他汀類藥物組并不比安慰劑組肝酶異常者增多，提示不管是否應用他汀類藥物，其血清轉氨酶水平均可能有自發性波動，因臨床上接受他汀類藥物治療者通常是最有可能出現肝酶異?；蚋蚊覆▌拥娜巳?，例如肥胖癥、糖尿病、老年人以及同時服用多種藥物者。他汀類藥物導致肝酶增高呈劑量依賴型，藥物劑量增加，肝酶增高比例增加，他汀類藥物導致轉氨酶增高的機制至今不明，多數認為系肝細胞內脂質下降的藥動學效應而與血清LDL-C下降無關。有研究顯示隨著辛伐他汀使用劑量增加(20～80)mg/d，其肝酶增高、肌肉不良反應、橫紋肌溶解風險增加[4]。PROVE研究顯示使用80 mg/d阿托伐他汀未見肝酶、肌病風險增加，顯示了良好的安全性[5]，而瑞舒伐他汀在中國的使用說明書中明確提示，中國人使用的最大劑量為20 mg/d。本研究三種他汀類藥物均使用常規劑量，可見PCI術后長時間使用常規劑量他汀類藥物的安全性是可靠的。

PCI術已經成為目前治療ACS的主要手段之一，但其操作過程中會造成一定程度的血管內皮損傷。他汀除調脂作用外，還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，2013ACC/AHA急性心肌梗死指南指出所有無禁忌證的STEMI患者入院后，應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。LIPS研究穩定型及不穩定型心絞痛患者首次冠狀動脈介入治療后，應用氟伐他汀80 mg/d 降脂治療對心臟主要不良事件的影響，其結果是有意義的。隨后的多項研究顯示，他汀類藥物改善預后與LDL-C降低有關，LDL-C降低>50%可獲益[6]。GREACE研究[7]提示降低LDL-C至NCEP (ATP Ⅱ) 目標值100 mg/dL(2.6 mmol/L) 對預防再發冠脈事件有效果。TNT研究[8]顯示將LDL-C水平降至75 mg/dL(1.9 mmol/L)可進一步臨床獲益。血脂異常管理和動脈粥樣硬化預防指南(2012版)明確指出，根據危險分層將LDL-C達標水平定為：低危患者目標LDL-C濃度低于100 mg/dL，而對所有極高?；颊週DL-C濃度低于70 mg/dL(1.8 mmol/L)。本研究結果提示隨著治療時間延長，LDL-C達標率逐漸增高，但LDL-C水平達標后繼續他汀藥物治療是否進一步獲益，尚需研究。

本研究結果顯示，PCI術后隨著他汀藥物使用時間的延長，MACE事件均呈下降趨勢，但有些患者服藥依從性較差，可能原因與患者高齡、服藥種類多、文化程度低、自付金額高、對疾病及用藥認識不足、性格因素及醫患溝通欠佳、非專業醫生指導有關，故積極采取措施提高患者服藥依從性十分重要，如加強社區健康宣教、發展社區隨訪、加強醫患溝通、醫務人員加強學習指南、社會建全醫療保障系統等。

JUPETER研究顯示[9]，瑞舒伐他汀有增高血糖的風險，新發糖尿病風險增高，本研究結果得到相似結論，而阿托伐他汀、辛伐他汀未觀察到有增高血糖的風險，所以在臨床應用瑞舒伐他汀時，應結合患者實際情況，評估獲益/風險比值。他汀類藥物可改善ACS患者PCI術后的臨床預后，且是安全有效的，但藥物使用依從性逐漸降低，與許多因素相關，廣大醫務人員要引起重視。由于本研究樣本量小、觀察時間短，未能得出LDL-C達標后繼續降低步獲益的結論，尚需研究。

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(本文編輯王雅潔)