恢復期康復介入對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響

恢復期康復介入對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響

譚永霞，劉建國，戚曉昆

摘要：目的研究恢復期介入康復治療對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響。方法采用病例對照研究，21例恢復期介入康復治療的腦卒中患者與42例急性期即介入康復治療患者分析。比較康復治療介入1月時兩組患者肢體運動功能及日常生活活動能力變化。結果恢復期組與急性期組在入組時及入組30 d偏癱側肢體運動Fugl-Meyer及Barthel評分比較，兩組無統計學意義(P>0.05)。結論康復治療對恢復期介入腦卒中患者肢體運動功能恢復作用不遜于急性期介入患者。

關鍵詞：腦卒中；恢復期；康復；偏癱；肢體運動功能

中圖分類號：R743R255

收稿日期：(2014-06-20)

康復治療對腦卒中患者功能恢復非常重要，早期介入，事半功倍。但一些腦卒中偏癱患者在發病后的早期未能得到康復治療，輾轉到康復科治療時，往往已經到恢復期，康復治療對這類患者肢體運動功能的作用如何，與急性期介入是否有差別，本研究分析如下。

作者單位：中國人民解放軍海軍總醫院(北京 100048)，E-mail：tanyongxia111@sina.com

1資料與方法

1.1入選標準首次發病或既往雖有腦卒中史但是未遺留后遺癥者；存在明確神經系統定位體征，神經功能缺損評定為中度損害，按美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為8分～22分。排除標準：伴有偏癱側偏盲或者伴有偏癱側肢體忽略的腦卒中患者；伴有嚴重神經功能障礙，如明顯智力障礙；伴有偏癱側肢體嚴重感覺障礙者、有理解障礙者；伴有器官功能衰竭者，如心功能不全、腎功能不全者、肺功能不全等；蛛網膜下腔出血者。

1.2臨床資料選擇2006年1月—2013年6月在我院神經內科住院治療的腦卒中患者，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管病診斷要點中腦梗死、腦出血的診斷標準[1]，所有患者均有明確神經系統定位體征，經頭顱CT或MRI確診為腦卒中，共63例，女18例，男45例。早期康復組42例，恢復期介入組21例。兩組患者基本情況具有可比性(如出血/梗死的比例、性別、發病的年齡、損傷部位，同時伴發基礎疾病高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病)。詳見表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.3治療方法早期介入組在生命體征平穩后48 h開始介入康復治療，腦出血患者在發病7 d且生命體征平穩后48 h開始介入康復治療。恢復期[2]介入組患者在發病1月后，腦出血患者在發病1.5月后才介入正規康復治療，并且在此之前未進行任何自發主動訓練，康復治療介入前未出現肌張力增高及異常運動模式。對所有患者分別在康復治療介入開始時及康復治療介入1個月時進行肢體運動功能的評定。

兩組患者在康復治療方面除康復治療介入時間不同外，其他均有可比性。康復治療有綜合物理療法和作業療法及患肢的穴位按摩，主要綜合各類促通技術如Brunnstrom、Bobath、PNF、Rood以及運動再學習技術運用。早期以床邊康復治療，被動訓練為主。待患者肢體運動功能逐漸開始恢復，逐漸增加翻身、起坐訓練、坐位平衡訓練、床與輪椅之間的轉移訓練，下肢功能恢復一定程度增加站立平衡訓練、步行訓練，上肢功能有所恢復增加坐位狀態，上肢的上舉、前伸、外展，手指屈伸、木制側方捏握、對指、對掌等精細運動為目的的作業訓練。穴位按摩軟癱期以陽明經穴位為主，輔以太陽及少陽經穴位，肌張力增高后增加肝、腎、脾等陰經穴位。所有康復訓練項目均遵循循序漸進的原則。訓練時間從(1～2)次/日，逐漸增加至3 h/d。

1.4觀察指標所有入組患者在入組時、康復治療介入1個月時分別進行兩次評定。評定采用Fugl-Meyer運動功能量表進行肢體運動功能的評定，采用Barthel指數進行日常生活活動能力的評定。所有評定均實行盲法評定，由經過培訓的康復師進行，評測者不參加治療。

2結果

2.1兩組腦卒中患者肢體運動功能恢復的Fugl-Meyer評分入組時，兩組患者肢體運動功能評分比較無統計學意義，康復治療介入1個月時，早期介入組患者雖然肢體運動功能評分較恢復期介入組患者得分高，但差異無統計學意義。詳見表2。

表2　兩組肢體運動功能恢復Fugl-Meyer評分( ±s)　　　分

2.2兩組日常生活活動能力Barthel指數評分入組時，兩組患者日常生活活動能力Barthel指數比較無統計學意義，康復治療介入1個月時，早期介入患者日常生活活動能力Barthel指數與恢復期介入患者得分差異無統計學意義。詳見表3。

表3　兩組患者Barthel指數評分比較( ±s)　分

3討論

運動功能缺失是腦卒中患者最常見的功能障礙，促使其回歸家庭和社會，這是康復醫學最重要的目的。腦的可塑性是康復治療的主要理論基礎，研究表明構成腦結構可塑性的眾多因素在腦卒中患者功能恢復的不同時期發揮著不同的作用，其中最重要的因素就是功能訓練，正規的康復治療，無論是在腦損傷早期，還是腦損傷后期，都有著十分重要的作用[2]。早期積極介入康復治療措施，腦卒中患者損傷的肢體運動功能恢復程度能顯著提高[3，4]。臨床上普遍在腦卒中患者病情平穩48 h就介入康復治療。對于錯過急性期介入康復治療機會的患者，康復治療對于肢體運動功能的恢復仍有積極意義[5]。甚至對腦卒中后遺癥期的患者，康復治療仍然可以取得積極的效果[6]。

對于錯過急性期康復介入最佳期的腦卒中偏癱患者，康復治療效果究竟如何，與急性期介入有差別嗎，這是本研究要探討的重點。

本研究中21例患者在發病后錯過了急性期康復治療的最佳期，21例患者沒有盲目自發練習，正規康復治療介入前并沒有形成異常的運動模式-連帶運動，以及因此而導致的上肢屈肌、下肢伸肌為主的痙攣模式，也沒有出現偏癱側肢體的肌張力增高，康復治療雖然介入時間稍晚，但康復治療1月，其偏癱側肢體運動功能、患者日常生活活動能力評定得分均與急性期介入康復治療的患者無明顯差異。

本結果提示，錯過急性期康復介入治療的腦卒中偏癱患者，在恢復期介入康復治療仍然可以取得良好的治療效果；只要患者沒有盲目自發練習主動運動，在康復治療介入1月時，其治療效果并不遜色于急性期介入的患者。

腦卒中后患者的運動障礙區別于周圍性神經損害所引起肌力改變，主要表現為運動模式的改變，患者會自發出現以連帶運動為主的異常運動模式。康復治療的目的主要是幫助患者逐步建立起正常的運動模式，最終逐漸恢復正常運動。如果任由患者自發鍛煉，往往會不斷強化異常運動模式，而異常運動模式一旦形成，往往很難糾正，會妨礙患者正常運動的恢復。這也是臨床強調早期介入康復治療的原因之一。本研究中21例患者，在康復治療介入之前，沒有盲目自發鍛煉，沒有出現連帶運動、痙攣模式，雖然康復治療介入較晚，也取得不錯的康復治療效果。提示異常肌張力、異常運動模式是妨礙腦卒中患者肢體運動功能恢復的一個主要原因。

在臨床工作中，如果沒有康復醫學的知識，不要鼓勵腦卒中偏癱患者盲目自發鍛煉，以免影響患者功能恢復。

參考文獻：

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，12(6)：379-380.

[2]2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療(建議草案)[J].現代實用醫學，2003，15(9)：592-594.

[3]王剛.腦卒中后運動功能恢復的摹本理論和過程[J].中國醫刊，2000，35(4)：7-9.

[4]潘莉，李金蘭.120例急性腦卒中患者的早期康復治療[J].神經損傷與功能重建 ，2007，2(1)：19-20.

[5]胡喜榮，王玉梅，費偉民，等.腦卒中康復介入時間對日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐，2009，15(9)：847-848.

[6]龐國防，呂澤平，陽初玉，等.現代康復治療對腦卒中后遺癥期患者運動功能的影響[J].廣西醫科大學學報，2009，26(5)：696-670.

(本文編輯王雅潔)