新發缺血性腦卒中患者登記 隨訪系統卒中再發風險評估

王春雨　王小姍

南京醫科大學　南京　210029

·論著·

新發缺血性腦卒中患者登記 隨訪系統卒中再發風險評估

王春雨王小姍△

南京醫科大學南京210029

【摘要】目的通過對新發缺血性腦卒中患者進行登記、連續隨訪，評估卒中人群二級預防藥物使用情況，及ABCD2-1評分與卒中再發的相關性。方法新發缺血性腦卒中住院患者為研究對象，登記患者基本情況，危險因素、用藥情況、ABCD2-1評分，分別于發病后3、6、12月進行隨訪。結果腦卒中的易發年齡為45～60歲，且男性多于女性，分析其相關因素，如吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等，發現男性缺血性腦卒中發病率高于女性，可能與男性吸煙比例高于女性相關(P<0.01)。隨訪中調查二級預防藥物(抗血小板聚集藥物、他汀類藥物)的使用能夠有效地降低缺血性腦卒中的復發率(P<0.05)，但隨著隨訪時間的延長，患者二級預防藥物的使用率逐漸下降。對患者進行ABCD2-1評分，顯示ABCD2-1評分與缺血性腦卒中復發率呈正相關(P<0.05)。結論二級預防藥物的使用能夠有效降低缺血性腦卒中的復發率，ABCD2-1評分可有效預測缺血性腦卒中再發風險，應對缺血性腦卒中患者建立完善的評估、長期連續性隨訪系統，提高二級預防藥物使用率，降低缺血性腦卒中的再發風險。

【關鍵詞】新發缺血性腦卒中；隨訪調查；二級預防藥物；ABCD2-1評分；卒中再發率

缺血性腦卒中是一組不同病因、危險因素和病理改變構成的腦血管疾病，為老年常見病，具有發病率高、復發率高、致殘率高、病死率高及并發癥多等特點，嚴重影響人類生存率。缺血性腦卒中和短暫性腦缺血(TIA)發作是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中[1]。初次發生缺血性腦卒中后，再次發病的風險顯著升高，缺血性腦卒中復發者占所有此類患者的25%。因此，缺血性腦卒中的快速準確診斷、評估、治療及隨訪和二級預防藥物的使用至關重要。

卒中的二級預防有助于預防卒中復發，近年卒中二級預防策略已日趨完善，美國心臟協會(AHA)/美國梗死協會(ASA)[2]發表的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)二級預防指南，為臨床醫生預防缺血性腦卒中和TIA患者的卒中再發提供了循證醫學建議。我國的腦卒中發病率高，針對我國國情制定了中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南，從ASA(抗血小板藥、他汀、降壓藥)策略到強化治療策略再到個體化治療策略得以確立，指導了不同醫療條件下的卒中二級預防[3]。

早在2005年，Rothwell等[4]根據TIA患者的臨床癥狀提出了ABCD評分法，可有效預測TIA后腦卒中的發生。Johnston等[5]結合ABCD評分法, 增加了“糖尿病”指標，整合出一套預測TIA后2 d內發生腦卒中風險的新評分系統，即ABCD2評分法。具體的評分標準為：(1)年齡≥60歲為1分，<60歲為0分；(2)收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg為1分，SBP <140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為0分；(3)單側肢體無力為2分，不伴肢體無力的言語障礙為1分，其他癥狀為0分；(4)癥狀持續≥60 min 2分，10～59 min 1分，<10 min 0分；(5)有糖尿病1分；無0分，評分結果劃分為高危(6～7分)、中危( 4～5分)和低危( 0～3分)。大量研究表明ABCD2評分對TIA后7 d及90 d的腦卒中有預測價值[6-7]。盡管ABCD2評分法對小卒中后再發缺血性腦卒中有預測價值，但目前尚無研究肯定ABCD2評分法對缺血性腦卒中后再發的預測價值。為此，有必要應用ABCD2評分法對此類患者通過登記、長期隨訪，我們將頸動脈超聲提示有無易損斑塊作為風險因素加入ABCD-2評定，將有易損斑塊為1分，無0分，評定總分8分。在此記錄為ABCD2-1評分。通過觀察進一步明確ABCD2-1評分對再發腦卒中的預測價值，為缺血性腦卒中二級預防中再發危險因素的防控措施落實與加強提供重要的臨床證據。

本研究通過對新發缺血性腦卒中患者進行登記，包括基本人口學信息，危險因素、基礎疾病及用藥情況、ABCD2-1評分等方面，分別于發病后3、6、12個月對患者隨訪，評價缺血性腦卒中再發風險與二級藥物使用及ABCD2-1評分的關系。從而進一步指導臨床工作，對患者隨訪同時進行健康宣教，提高二級預防用藥的知曉率及使用率，對ABCD2-1評分高的患者進行重點管理，降低缺血性腦卒中的復發率。

1材料與方法

1.1隨訪對象以我院2012-11-2014-02新發缺血性腦卒中住院患者199例為研究對象，男130例，女69例。納入標準為生命體征平穩、有新發梗死病灶的新發缺血性腦卒中患者，排除腦出血、腦腫瘤、既往血栓性疾病、風濕性心臟病、心律失常、大動脈疾病以及其他非血管原因所致缺血性腦卒中。

1.2方法測評指標：(1)對入組患者進行人口統計學登記、吸煙情況，既往慢性疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病)，以及用藥情況，進行ABCD2-1評分。(2)對所有入組者進行評定，并且在發病3、6、12個月后給予電話或門診隨訪，督促、指導治療，對出院后的治療情況進行登記，比較不同分組患者的缺血性卒中再發率。

1.3統計學方法采用SPSS 20.0軟件包進行數據分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪人群基線調查

2.1.1缺血性腦卒中的易發人群年齡層： 本研究中收集的缺血性卒中患者199例，對年齡構成比進行分析，結果顯示，缺血性腦卒中的易發年齡層為45～60歲，實驗結果圖1如下。

圖1　隨訪人群各年齡的構成圖

2.1.2吸煙人群易發生缺血性腦卒中：本研究中的最初調查的入組患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性腦卒中的發病率要明顯高于女性。故研究中選擇了與缺血性卒中相關的因素，如是否吸煙，是否有高血壓、高血脂、糖尿病，進行了這些因素在不同性別之間的差異性分析。其中隨訪人群中男性與女性之間是否吸煙差異有統計學意義(P<0.01)，因此男性缺血性腦卒中發病率高于女性，可能與男性吸煙比例高于女性相關。見表1。

表1　吸煙人群易發生缺血性腦卒中　[n(%)]

2.2對患者進行ABCD2-1評分及與隨訪中缺血性卒中再發的相關性入組病例199例，失訪7例，有效192例，在隨后的12個月隨訪中，出現缺血性腦卒中復發28位，然后對這些病例的年齡、性別、ABCD2-1評分進行相關性分析，結果如表2，結果可以看出，復發與不復發組之間的性別、年齡均無差異，而ABCD2-1評分在2組間差異有統計學意義(P<0.05)，即ABCD2-1評分≥4患者卒中再發風險顯著高于其評分<4分的患者，故ABCD2-1評分與缺血性腦卒中再發率呈正相關。見表2。

表2　缺血性腦卒中的復發與ABCD2-1評分的相關性　[n(%)]

2.3二級預防藥物使用隨訪情況

2.3.1二級預防藥物與缺血性腦卒中再發相關性：卒中的有效二級預防有助于預防其復發，常用的二級預防藥物有抗血小板聚集類和他汀類藥物，因此本研究對入組人群分別在愈后3、6、12個月進行有關兩類藥物使用情況的隨訪，并分析各個時間的藥物使用情況與復發率之間的關系。在隨訪第3個月，并沒有出現復發，而隨訪第6、12個月均出現了卒中復發情況。結果分析，這兩個時間點，無論是抗血小板藥還是他汀類藥物，使用與不使用的組別之間的復發率比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3、表4。說明使用二級預防藥物能降低缺血性腦卒中的復發率。

表3　抗血小板藥物與缺血性腦卒中的復發率的相關性　[n(%)]

表4　他汀類藥物與缺血性腦卒中的復發率的相關性　[n(%)]

2.3.2二級預防藥物在隨訪人群中使用情況：對隨訪人群的二級藥物(抗血小板和他汀類藥物)使用進行調查，分別在隨訪第3、6、12個月調查患者是否使用二級藥物，并分析二級藥物在人群中的使用比例。見圖2，抗血小板藥物和他汀類藥物的使用比例，隨調查時間延長而逐漸減低。

圖2　隨訪中二級藥物的使用百分比

3討論

隨著社會進步和人民生活水平提高，以及人口老齡化趨勢的加劇，缺血性腦卒中的發病年齡有提前傾向，但高發年齡仍表現為逐漸向后推遲[8]。本研究病例的年齡構成比(如圖1)所示，新發缺血性卒中的高發年齡在45～60歲，此外<45歲患者占一定比例，說明缺血性卒中患者發病年齡呈年輕化趨勢，臨床工作中，更應重視青中年患者缺血性腦卒中的發生。

據國內流行病學資料顯示，缺血性腦卒中的發病率和病死率男性高于女性，男女之比1.1～1.5:1[8]，本研究中入組患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性腦卒中的發病率明顯高于女性。故研究中我們選擇了與缺血性腦卒中相關的因素進行性別間差異性分析，詳見結果表1所示，其中隨訪人群中男性與女性之間，在高血壓、高血脂、糖尿病方面均無差異，但是在是否吸煙方面存在差異(P<0.01)。多項研究證實，吸煙[9]和被動吸煙(或稱二手煙)[10-11]均為初發缺血性腦卒中的明確危險因素，有研究表明吸煙與老年患者缺血性卒中復發風險增加顯著相關[12]，但目前尚無臨床研究證明戒煙是否有助于腦卒中或TIA患者降低其復發風險。此外，張臨洪等[13]報道男性本身是腦梗死的一個不可預防的危險因素, 與本研究結果相一致。因此男性人群缺血性腦卒中發病率高于女性，可能與男性吸煙人群比例高于女性相關。

最新數據顯示，我國缺血性腦卒中年復發率高達17.7%[14]，缺血性腦卒中或TIA患者規范的二級預防藥物應用治療，能夠顯著降低缺血性腦卒中復發風險，并可有效改善臨床預后，但由于影響藥物使用依從性因素(如醫生因素、患者因素以及醫療體系因素)的存在，缺血性腦卒中或TIA患者出院后二級預防用藥的依從性[15]，隨著時間延長而逐漸下降[16]。常用缺血性腦卒中二級預防藥物有抗血小板聚集類和他汀類藥物[3]，為了明確這兩種藥物的患者使用情況以及對缺血性卒中復發的影響，本研究結果表明二級預防藥物的使用可降低缺血性卒中復發率，提高患者的服藥依從性，能使更多此類患者受益。本研究為特定地域范圍內缺血性腦卒中人群的描述性研究，樣本含量相對較少，還不能對缺血性腦卒中的復發病因進行系統分析。盡管如此，此結果仍在一定程度上說明復發性缺血性腦卒中患者中，二級預防藥物的使用率偏低可能為導致缺血性腦卒中復發的因素之一。

本研究可以看出，ABCD2-1評分與缺血性腦卒中復發率呈正相關，該評分可有效預測缺血性腦卒中再發風險，對評分≥4分患者，應作為缺血性腦卒中再發高危人群，加強管理，強調飲食、生活習慣及可控類高危因素控制等多方位靶點達標，以期降低卒中再發風險，從而降低缺血性腦卒中的整體患病率。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者的基線資料、吸煙、伴發疾病等高危因素評估，隨訪明確缺血性腦卒中主要二級預防藥物的使用率和達標率、患者接受健康教育率、缺血性腦卒中復發率等指標進行觀察，對卒中復發的高危人群進行篩選與危險分層，做到缺血性卒中的早干預，早治療，可節省國家醫療資源，進一步降低缺血性腦卒中再發率，從而減輕此類患者的家庭和社會負擔。同時，提高臨床醫師對缺血性腦卒中再發的認識，督促醫師從整體看待患者，對個體發生腦血管事件的可能性，采取更全面、更正確的總體危險評估，積極開展與完善缺血性腦卒中的二級預防，降低卒中再發風險，從而降低缺血性腦卒中整體患病率。

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(收稿2014-12-23)

Register, follow-up and recurrence risk assessment of the patients with emerging cerebral ischemic stroke

WangChunyu,WangXiaoshan

NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the service condition of the secondary prevention drugs in the patients with new cerebral ischemic stroke, and evaluate the correlation of stroke recurrence rate with the usage of secondary prevention drugs or ABCD2-1 criteria.MethodsThe basic situation, risk factors, drug use and ABCD2-1 criteria of patients with new cerebral ischemic stroke were registered, and the patients were followed up for the third, sixth and twelfth month respectively after the onset of new cerebral ischemic stroke.ResultsThe prone group of patients with ischemic stroke was 50-60 years old, and male patients were more than females, this situation may be due to the proportion of male smokers higher than female smokers(P<0.01). Secondary prevention drugs, such as anti-platelet aggregation drugs and statin drugs, could reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke (P<0.05), however, the utilization rate of secondary prevention drugs gradually decreased. Giving an ABCD2-1 score to each patient after healing, the result indicated that the ABCD2-1 score was positively correlated with the recurrence rate of ischemic stroke (P<0.05).ConclusionThe usage of secondary prevention drugs could significantly reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke, and ABCD2-1 score could effectively forecast the risk of ischemic stroke recurrence. Therefore, it is important to establish a long-term follow-up system to evaluate the recurrence rate of this disease and promote the usage of secondary prevention drugs, to reduce the risk of recurrence of cerebral ischemic stroke.

【Key words】New cerebral ischemic stroke; Follow-up examination; Secondary prevention drugs; ABCD2-1 criteria; Stroke recurrence rate

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)22-0001-03

通訊作者：△王小姍，E-mail：lidou2005@126.com