缺血性腦卒中危險人群一級預防的現狀調查及隨訪

呂　翔　陶定波　曹　華　劉佩佩　閻　爍　韓　璐　潘玉坤

1)江蘇省蘇北人民醫院神經內科　揚州　225000　2)大連醫科大學附屬第一醫院神經內科　大連　116000

缺血性腦卒中危險人群一級預防的現狀調查及隨訪

呂翔1)陶定波2)△曹華2)劉佩佩1)閻爍2)韓璐2)潘玉坤1)

1)江蘇省蘇北人民醫院神經內科揚州2250002)大連醫科大學附屬第一醫院神經內科大連116000

【摘要】目的了解缺血性腦卒中危險人群的一級預防現狀，分析影響治療依從性的因素。方法從2013-03—09于大連醫科大學附屬第一醫院參加缺血性腦卒中危險因素篩查的患者中篩選出危險人群，收集其臨床特征，調查慢病的知曉、治療、控制情況, 并于登記后第3個月、第6個月進行隨訪;觀察治療的依從情況，使用多因素Logistic回歸進行分析。結果本調查共入組615例缺血性腦卒中危險人群，其高血壓病的知曉率為66.5%，治療率為53.2%，控制率為19.9%；糖尿病的知曉率為44.8%，治療率為38.4%，控制率為17.4%；血脂異常的知曉率為58.2%，治療率為25.5%，控制率為11.0%。3個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常的治療依從率分別為75.8%、72.0%、19.8%；6個月時分別為68.6%、56.0%、12.0%。Logistic回歸分析發現高齡(OR=1.974,P=0.045)、醫保(OR=1.973,P=0.047)與高血壓治療依從性好相關；高齡(OR=4.573,P=0.012)與糖尿病治療依從性好相關；高齡(OR=3.094,P=0.025)、居住于城市(OR=2.982,P=0.042)與血脂異常治療依從性好相關。結論缺血性腦卒中危險人群一級預防的現狀仍不理想，尤以血脂異常的治療和依從性最差。

【關鍵詞】缺血性腦卒中；一級預防；現狀調查；依從性

1對象和方法

1.1對象來源調查對象來源于2013-03—09在大連醫科大學附屬第一醫院于門診參加缺血性腦卒中危險因素篩查的患者615例，年齡(59.7±8.8)歲，男205例(33.3%)，女410例(66.7%)。高齡(≥65歲)158例(25.7%)，吸煙史123例(20.0%)，過量飲酒52例(8.5%)，肥胖(BMI≥28)85例(13.8%)，早發缺血性心血管病家族史44例(7.2%)，高血壓376例(61.1%)，血脂異常337例(54.8%)，周圍血管病14例(2.3%)，房顫8例(1.3%)，冠心病69例(11.2%)，偏頭痛17例(2.8%)，頸部動脈狹窄83例(13.5%)，睡眠呼吸暫停17例(2.8%)。

納入標準：(1)年齡≥45歲。(2)具有高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、吸煙史等卒中危險因素一項及以上。(3)尚未出現過包括短暫性腦缺血發作(TIA)在內的腦血管事件。排除標準：(1)既往有腦梗死、TIA的患者。(2)合并有血液系統疾病、嚴重肝腎功能損害者。(3)有精神分裂癥、嚴重抑郁癥等不能配合調查者。

1.2研究方法

1.2.1調查方法：記錄入組人群的一般資料(性別、年齡、身高、體質量、居住地、家庭人均月收入、受教育水平、醫保類型)，既往史，個人史，家族史及脈搏、血壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等信息。調查患者對高血壓病、糖尿病、血脂異常的知曉、治療、控制情況，和就診后的醫囑情況。門診處方率定義為門診醫師針對相應慢病予以正規處方治療的人數占本次確診人數的百分比。所有入組患者均填寫知情同意書。

1.2.2隨訪方法：于首次調查后的第3個月及第6個月對入組人群進行隨訪，觀察患者的治療依從情況，記錄不依從的原因。依從定義為隨訪時仍使用對應慢病的治療藥物為依從，停用為不依從；依從率定義為隨訪時仍使用相應慢病治療藥物的人數占隨訪人群中首次門診時已給予正規處方治療的人數的百分比。

1.3統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，分析影響因素時采用多因素Logistic回歸，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1缺血性腦卒中危險人群一級預防現狀知曉率、治療率、門診處方率各組間比較差異均具有統計學意義，見表1。

表1　危險人群高血壓、糖尿病、血脂異常一級預防現狀

注：3組間相比較，*P<0.05；高血壓、糖尿病組分別與血脂異常組比較，#P<0.05

2.2缺血性腦卒中危險人群一級預防的隨訪情況3個月隨訪時死亡3例，失訪7例，共605例患者均完成了隨訪；6個月隨訪時死亡2例，失訪4例，共599例患者完成隨訪。入組時確診高血壓、糖尿病、血脂異常的人數分別為376例、172例、337例，3個月隨訪時分別為367例、171例、332例，其中第一次就診后服藥的總人數分別為298例、75例、121例，3個月隨訪時仍在服藥的分別為226例、54例、24例，依從率分別為75.8%、72.0%、19.8%。6個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常的人數分別為363例、169例、328例，其中第一次就診后服藥的總人數為分別為296例、75例、120例，隨訪時仍在服藥的分別為203例、42例、12例，依從率分別為68.6%、56.0%、12.0%。高血壓組、糖尿病組的3個月及6個月依從率與血脂異常組比較差異均有統計學意義，3組6個月的依從率與自身3個月比差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　危險人群高血壓、糖尿病、血脂異常的隨訪情況

注：6個月依從率各組間比較、6個月和3個月自身比較，*P<0.05；3個月依從率高血壓、糖尿病組分別與血脂異常組比較，#P<0.05

2.3影響缺血性腦卒中危險人群治療依從性的因素經調查危險人群未規律服藥的主要三個原因是自我感覺良好(49.4%)，忘記服藥(20.7%)，復查指標正常(18.2%)。將3個月隨訪時治療依從作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，發現高齡(OR=1.974,P=0.045)、醫保(OR=1.973,P=0.047)是高血壓治療依從性好的保護因素；高齡(OR=4.573,P=0.012)是糖尿病治療依從性好的保護因素；高齡(OR=3.094,P=0.025)、居住在城市(OR=2.982,P=0.042)是血脂異常治療依從性好的保護因素，見表3。

表3　3個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常治療依從性的多因素Logistic回歸分析

3討論

本次調查顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙是缺血性腦卒中危險人群攜帶比例較高的可干預因素，高血壓、血脂異常、糖尿病仍為缺血性腦卒中危險人群的首要防控對象。高血壓和腦卒中的發病、死亡密切相關，一項于2000年到2001年由亞洲國際心血管病合作研究主持的流行病學調查顯示中國成人高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%，控制率為8.1%[1]。而本次研究中危險人群的知曉率為66.5%，治療率為53.2%，控制率為19.9%，各項指標均較其有所提高。其原因可能是前者的調查對象為不同區域的自然人群，而本次調查的對象是缺血性腦卒中危險因素攜帶者，危險人群對自身健康的關注程度本身就較高；且我國近年來針對高血壓病的社區篩查工作和健康普及教育有所加強。Danaei G[2]等的研究也表示中國乃至東亞地區，甚至全球的血壓水平目前均成下降趨勢，這一結果印證了高血壓的控制率已較前提高。腦卒中在2型糖尿病患者中的發病率比正常人群高1~3倍，且致死率、致殘率更高[3]。本次研究危險人群糖尿病的知曉率為44.8%，治療率為38.4%，控制率為17.4%；而有調查顯示1998年我國成人糖尿病的知曉率為33.3%，治療率為27.2%，控制率9.7%[4]。本次調查糖尿病的知曉率、治療率、控制率均比后者高，這一結果同樣應與危險人群對自身健康更重視，以及近年國家、家庭均提高了對糖尿病的重視程度有關。血脂異常是動脈粥樣硬化過程的主要參與者，是腦血管病變的重要因素[5]。目前全球高膽固醇血癥已呈下降趨勢，而中國人群的血清膽固醇卻以每10年0.08~0.09 mmol/L升高[6]。本次研究中，血脂異常的知曉率為58.2%，治療率為25.2%，控制率為11.0%；而2010年中國疾控中心在國內31個省市進行的調查則顯示中國成人血脂異常的知曉率為10.93%，治療率為6.84%，控制率為3.53%[7]。除去因調查人群差別的影響外，血脂異常患者治療率的明顯提高應與腦卒中一級預防指南及血脂異常防治指南在國內的積極推廣密切相關[8]。在常見慢病的橫向比較中，危險人群高血壓病的知曉率、治療率和門診處方率均最高(P<0.05)。我們考慮其原因可能是：(1)相較于糖尿病和血脂異常的有創檢查，高血壓病只需進行無創檢查，容易被大眾接受，且較便捷。(2)相對于糖尿病和血脂異常，高血壓病的健康教育、人群篩查均在國內進行的最早，覆蓋的面也最廣。(3)臨床醫師，尤其是基層醫院的醫師對降壓藥品的認識程度也高于其他二者。與國內外的多數調查結果相同，血脂異常的治療率、門診處方率在三大慢病中最低(P<0.05)。2004年面向5 000多名醫師的中國膽固醇教育計劃曾統計出，43.3%的醫師不清楚血脂篩查的適用對象，42.4%的醫師不對療效進行監測；32.4%的醫師不清楚降脂治療的優先目標，12.9%的醫師對冠心病治療的低密度脂蛋白目標值不了解，20.5%的醫師以為在血脂達標后就可立即減量或停藥[9]，可見醫師本身對血脂異常的規范化治療認識欠缺。宋波[10]等有關卒中二級預防的一項研究也顯示他汀類藥物的依從率僅為38.3%。對4 782名中國缺血性卒中住院患者進行的多中心研究顯示，住院患者他汀類藥物應用率為31%，3個月隨訪時為21%，12個月隨訪時為17%；與此相對應，降壓藥物的應用率分別為63%，63%，61%[11]。大部分患者對調脂藥物作用的認識僅僅停留在降低血脂上，而不了解其穩定斑塊，延緩動脈粥樣硬化的作用[12]，這可能是降脂治療依從性差的主要原因，應強化這部分知識的教育。

本文Logistic回歸分析顯示，者的高血壓病治療依從性與高齡、醫保有關，糖尿病治療依從性與高齡有關，血脂異常治療依從性與高齡、居住地有關。高齡是三者的共同保護因素,這應該與高齡患者病痛多，本身對疾病比較重視有關，陳首英[13]等的一項有關慢病的研究持相同觀點。瑞典Asberg[14]的一項調查也表示腦卒中住院患者調脂藥物的使用與年齡相關。而高血壓病的治療依從性還與醫保有關，這可能與我國大部分城市已將高血壓納入了醫保的慢性病門診統籌報銷有關。南京軍區總醫院的一項研究也提示我國基本醫療保障制度的完善促進了患者對高血壓的治療依從性[15]。血脂異常的治療依從性還與居住地有關，這一點符合我們的預期。不同于降壓藥和降糖藥的普及程度，對預防腦卒中有循證醫學依據的降脂藥物如他汀類[16]，在農村地區難以買到，從而影響了患者的依從性，這提醒我們我國農村地區醫療保健網仍需進一步完善。由于研究條件的限制，本研究存在一定的局限性：(1)為單中心研究；(2)研究對象目前僅為在自愿參加篩查的人群中選取的缺血性腦卒中危險人群，故存在一定的選擇性偏倚。

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(收稿2014-11-20)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)22-0044-03

通訊作者：△陶定波，E-mail：db_tao@126.com