先天性短胰腺致糖尿病一例

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先天性短胰腺致糖尿病一例

李政仇穎于建成

患者男，23歲。因“被發現意識不清5 h”入院。患者入院前5 h被家人發現其意識不清，伴有嘔吐、吐白沫。在患者神志清醒后追問病史，患者3 d前感覺頭昏、乏力，無口干、多飲、多尿，無腹痛、腹瀉，無體重減輕。既往史無特殊，無糖尿病家族史。體檢：體溫36.0℃，脈搏100次/min，血壓107/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重65 kg，體重指數(BMI)22.5kg/m2。淺昏迷，瞳孔等大等圓，光反射敏感。皮膚未見明顯色素沉著，甲狀腺未及腫大。呼吸急促，雙肺呼吸音清，心率100次/min，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，病理征未引出，四肢無畸形。實驗室檢查：入院第1天血淀粉酶77 U/L、血脂肪酶583 U/L；血尿素氮18.8 mmol/L、血肌酐168.0 μmol/L、血尿酸811.2μmol/L、血糖25.74mmol/L、乳酸1.6mmol/L，均升高；血鈉129.6mmol/L、血氯89.0mmol/L、血HCO3-8.7 mmol/L、標準HCO3-11.7 mmol/L、剩余堿 -17.0 mmol/L、血pH值7.20、PCO223 mmHg，均下降；血鉀3.85 mmol/L、糖化血紅蛋白6.3%、血心肌酶、甲狀腺功能均正常；尿酮體陰性，抗胰島素抗體、胰島細胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體及自身抗體全套陰性；血清腫瘤標志物CEA 9.02 ng/ml、CA242 71.66 U/ml、CA19-9 138.8 U/ml，均升高。第3天血肌酐、血尿酸均恢復正常；血尿、血糖較第1天下降，但仍高于正常。第4天檢查：乳酸2.5 mmol/L、CEA 14.54 ng/ml、CA242 60.52 U/ml、CA19-9 129.1 U/ml、血pH值7.47、PCO244 mmHg、HCO3-32.0mmol/L、標準HCO3-30.7 mmol/L、剩余堿7.4 mmol/L等仍高于正常。第11天行

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.019

作者單位：224000江蘇鹽城，鹽城市第一人民醫院內分泌科

通信作者：李政，Email：muzizhengwen@163.com

C肽釋放試驗，空腹C肽及0.5、1、2、3 h C肽均在正常范圍。第16天CEA、CA242、CA19-9等仍高于正常。影像學檢查：胸部CT、頭顱MR、心臟彩超均正常。第8天腹部CT示右腎萎縮伴小結石，左腎小囊腫，胰腺體尾部未見，胰頭外形增大，密度不均。第14天腹部增強CT示胰頭增大，體尾部缺如，右腎萎縮伴小結石，左腎小囊腫(圖1)。根據Cho等[1]對先天性短胰腺的CT分類，屬于1型，即背胰發育不全。診斷：(1)先天性短胰腺，糖尿病；(2)代謝性酸中毒；(3)低滲性脫水；(4)右腎萎縮伴小結石。

圖1　CT不同層面(1A、1B)掃描示胰體尾部缺失，僅見擴大的胰頭(箭頭所示)

患者入院后即住重癥監護病房，給予補液、糾正電解質紊亂、胰島素靜脈滴注、營養支持等治療后患者清醒，病情平穩，第6天轉入內分泌科，給予以三餐前諾和銳(門冬胰島素)、睡前長秀霖(重組甘精胰島素)皮下注射控制血糖，血糖逐漸下降，空腹血糖5.5～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖5.7～8.1 mmol/L。血糖平穩后出院，降糖方案為長秀霖14 U，聯合三餐前諾和銳6 U、4 U、4 U。

討論胰腺的發生始于胚胎第4周前腸末端腹側近肝憩室的尾緣，內胚層上皮增生，向外突出形成腹胰芽，其對側上皮也增生形成背胰芽，并各形成腹胰和背胰， 腹胰形成胰頭的大部分，背胰形成胰頭的小部分和胰體、胰尾。背胰原基缺陷將導致先天性短胰[2]。胰腺發育不全分為完全性和部分性兩類，部分性可進一步分為內分泌及外分泌組織部分發育不全、僅內分泌組織發育不全、僅外分泌組織發育不全。根據程度又分為完全性背側胰腺不發育、體尾部發育不全、尾部發育不全[2]。

2009年Schnedl等[3]報道53例背胰發育不良患者，其中28例先天性高血糖，27例有腹痛，16例表現為胰腺炎，14例CT可見腫大或突出的胰頭[3]。近來Mohapatra等[4]報道了3例先天性背側胰腺發育不全，其中2例為完全缺如，1例為部分背胰發育不全。3例均有腹痛，其中2例有糖尿病。Oki等[5]報道1例先天性背胰發育不全合并胰頭癌的罕見病例。杜娟等[2]、馬千紅等[6]各報道1例胰腺體尾部缺失患者，前者表現為“糖尿病”病史6年合并腹痛1年，后者表現為上腹脹痛伴發熱3月，而血糖正常。本例患者僅有血糖增高，而無明顯腹痛癥狀，屬于部分性胰腺內分泌組織發育不全，體尾部發育不全。

胰腺發育不全導致糖尿病的發病年齡主要在28～39歲之間，發生率約43%，約50%表現為高血糖[3]，7%表現為糖耐量異常[3,7]。Rahier等[8]分析了胰腺切除一半導致的糖尿病患者，發現50%～60%β細胞的減少未必導致糖尿病，而胰島β細胞功能的改變才是糖尿病發生、發展的重要原因。對1例完全性背胰缺如患者行胰腺組織活檢，顯示胰島彌漫性纖維化[9]，這可能是糖尿病發生的組織學基礎。有研究報道[10-11]，肝細胞核因子HNF1β基因突變既與胰腺發育不全有關，也與青年人的成年發病型糖尿病(Maturity-onset diabetes of the young，MODY)有關，提示該基因突變可能為先天性短胰腺及糖尿病的共同分子生物學發病機制。

Benhamou等[12]研究表明，糖尿病患者在急性代謝紊亂如酮癥酸中毒時CA19-9升高，與血糖濃度關系密切，隨著血酮糾正、血糖改善，CA19-9亦呈同步下降。Chen等[13]報道1例31歲新診斷男性糖尿病患者的血清CEA及CA19-9升高，CT及PET檢查排除惡性腫瘤，經過3個月的降糖治療，腫瘤標志物也下降至正常。作者認為新發糖尿病患者存在溫和形式的胰腺炎可能是導致暫時性血清CEA及CA19-9升高的原因。

胰腺發育不全導致的糖尿病需與爆發性1型糖尿病相鑒別。爆發性1型糖尿病是日本學者Imagawa等[14]提出的1型糖尿病的新亞型，其診斷標準為高血糖癥狀1周內出現酮癥或酮癥酸中毒；空腹血清C肽<0.1nmol/L(<0.3 ng/ml)和餐后2 h C肽<0.17nmol/L(<0.5ng/ml)；首次血糖>16mmol/L和HbAlc<8.5%，以上3條全部符合可以診斷[4]。此外，胰島自身抗體一般檢測不到，胰腺外分泌血清酶(胰淀粉酶、彈性蛋白酶-1和脂肪酶)升高。爆發性1型糖尿病患者不僅日內血糖波動大，易發生低血糖，且日間血糖重復性差，常規的胰島素多點注射治療難以使血糖控制理想[15]。本例患者無酮癥，C肽水平、胰腺淀粉酶均正常，多點注射胰島素血糖控制較好，結合腹部CT檢查，考慮為先天性短胰腺致糖尿病。

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收稿日期：(2014-05-19)

(本文編輯：呂芳萍)