骨質疏松性椎體壓縮骨折不同時期保守和微創治療的療效比較

·論著·

骨質疏松性椎體壓縮骨折不同時期保守和微創治療的療效比較

陳小兵，趙洪普

作者單位：510150廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第三醫院骨科一區

通信作者：陳小兵，510150廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第三醫院骨科一區；E-mail：xbhd88@163.com

【摘要】背景我國醫改逐步實行分級診療，老齡化社會中骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)患者增多。保守治療和微創治療是主要治療方法，治療方法和時期不同，效果有差異，以此為臨床醫生選擇治療方法提供參考。目的比較微創治療和保守治療對OVCF不同時期患者治療效果的差異。方法收集2009年1月—2014年1月在廣州醫科大學附屬第三醫院骨外科住院治療的臨床資料完整且有隨訪資料的OVCF患者197例，以受傷到醫院接受正規治療的時間為標準，將患者分為0～7 d治療組(A組，79例)、8～21 d治療組(B組，60例)、>21 d治療組(C組，58例)。再根據住院期間患者所采用的治療方法，將各組中采用經皮椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸成形術(PKP)治療者分為微創亞組，將采用體位復位、支具固定、功能鍛煉、藥物治療而沒有采用PVP或PKP治療者分為保守亞組。觀察不同時期采用不同方法治療的患者治療前及治療后24 h、1周、末次隨訪的視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數問卷(ODI)評分、治療期間并發癥的發生情況。結果A組：兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。微創亞組并發癥發生率為7.1%(3/42)，低于保守亞組的37.8%(14/37)(χ2=10.974，P<0.05)。B組：兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩亞組ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創亞組并發癥發生率為6.7%(2/30)，低于保守亞組的43.3%(13/30)(χ2=10.756，P<0.05)。C組：兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創亞組并發癥發生率為7.1%(2/28)，低于保守亞組的30.0%(9/30)(χ2=4.923，P<0.05)。結論OVCF患者在損傷后21 d內進行微創治療的效果優于保守治療，而超過21 d進行治療時微創和保守治療在疼痛緩解和功能恢復方面差異不明顯，但微創治療并發癥發生率低于保守治療。

【關鍵詞】骨質疏松性骨折；骨折，壓縮性；微創治療；保守治療

【中圖分類號】R 683

收稿日期：(2014-11-02；修回日期：2015-08-13)

陳小兵，趙洪普.骨質疏松性椎體壓縮骨折不同時期保守和微創治療的療效比較[J].中國全科醫學，2015，18(35)：4320-4324.[www.chinagp.net]

Chen XB，Zhao HP.Efficacy comparison between conservative treatment and minimally invasive treatment in different time periods of osteoporotic vertebral compression fracture[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4320-4324.

Efficacy Comparison Between Conservative Treatment and Minimally Invasive Treatment in Different Time Periods of Osteoporotic Vertebral Compression FractureCHENXiao-bing，ZHAOHong-pu.DepartmentofOrthopedics，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510150，China

Abstract【】BackgroundThe classification of diagnosis and treatment has been gradually carried out in the medical reform in China.In the aging population of China，the number of patients with osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF)has been increasing.Conservative treatment and minimally invasive treatment are the primary treatment methods for the disease，while they have efficacy differences in different time periods，which may provide a reference for clinical doctors.ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of minimally invasive treatment with that of conservative treatment in different periods of OVCF.MethodsWe collected the clinical data and follow-up data of 197 OVCF patients who received hospitalized treatment in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2009 to January 2014.According to the time range from getting injured to the beginning of formal treatment，the patients were divided into three groups：0-7 d group(group A，n=79)，8-21 d group(group B，n=60)and >21 d group(group C，n=58).According to the treatment method used，the patients who received percutaneous vertebroplasty(PVP)or percutaneous kyphoplasty(PKP)were assigned into minimal invasion subgroup，and the patients who received postural reduction，braces fixation，functional exercise and drug therapy instead of PVP or PKP were assigned into conservation subgroup.Data about VAS，ODI score and complications were collected before treatment，24 hours after treatment，1 week after treatment and in the last follow-up visit.ResultsIn group A，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，24 h，7 d after treatment and at last follow-up，the two subgroups were significantly different in VAS and ODI score irrespective of measuring time(P<0.05)；the complication incidence of minimally invasive subgroup was 7.1%(3/42)，lower than that of conservation group，which was 37.8%(14/37)(χ2=10.974，P<0.05).In group B，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，the two subgroups were significantly different in VAS 24 h，7 d after treatment and at last follow-up(P<0.05) ，and were not significantly in ODI score(P>0.05)；the complication incidence of minimal invasion subgroup was 6.7%(2/30)，lower than that of conservation group，which was 43.3%(13/30)(χ2=10.756，P<0.05).In group C，interaction effect was found between the two subgroups before and after treatment in VAS and ODI score by temporal comparison and inter-group comparison(P<0.05)；by temporal comparison，VAS and ODI score after treatment were significantly different from those before treatment(P<0.05)；by inter-group comparison，the two subgroups were not significantly different in VAS and ODI score 24 h，7 d after treatment and at last follow-up(P>0.05)；the complication incidence of minimally invasive subgroup was 7.1%(2/28)，lower than that of conservation group，which was 30.0%(9/30)(χ2=4.923，P<0.05).ConclusionThe efficacy of minimally invasive treatment within 21 days after injury is better than conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fracture，while the two therapies have no obvious differences in relieving pain and restoring function in more than 21 days after injury，yet the complication incidence by minimally invasive treatment is lower than conservative treatment.

【Key words】Osteoporotic fractures；Fractures，compression；Minimally invasive treatment；Conservative treatment

隨著我國老年人口增多，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患病率增高，成為臨床常見疾病[1-3]，也是影響老年人生活質量的常見病[4-6]。OVCF相對容易診斷，治療方法主要有保守治療和以經皮椎體成形術(percutaneous vertebral plasty，PVP)、經皮椎體后凸成形術(percutaneous keratoplasty，PKP)為主的微創治療，治療效果有差異[7]。有研究報道微創治療在OVCF急性期優于保守治療，而6個月后兩者無明顯差異[3，8]。也有研究報道在OVCF慢性期行PVP效果優于保守治療[9]。本研究旨在探討OVCF不同時期選擇不同治療方法效果有無差異，為臨床選擇治療方法提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象收集2009年1月—2014年1月在廣州醫科大學附屬第三醫院骨外科住院治療的臨床資料完整且有隨訪資料的OVCF患者197例，其中男71例，女126例；年齡60～95歲，平均年齡(75.7±11.6)歲；病因：跌傷129例，無誘因27例，扭傷11例，高處墜落11例，搬重物7例，他科轉入(病因不明確)6例，輕微車禍3例，撞傷(非車禍)2例，電擊傷1例；主要臨床表現為腰痛；骨折椎體分布：T6~L5；按照Genant分級方法[10]進行骨折椎體分型：依據側位胸腰椎X線片椎體高度降低百分比，分為輕度壓縮(15%～25%)59例，中度壓縮(26%~40%)114例和重度壓縮(>40%)24例。患者均進行胸腰椎X線片、雙能X線骨密度測定等檢查，依據WHO標準[11-12]診斷為骨質疏松癥。其中骨密度測定采用美國GE公司的GE-Prodigy雙能X線新型骨密度測定儀，常規測定L1～4椎體和股骨頸的骨密度，取T值。排除：嚴重車禍、嚴重高處墜落傷、脊柱爆裂性骨折壓迫脊髓、合并椎管狹窄下肢神經癥狀明顯，需行非微創手術治療者。

1.2組別以受傷到醫院接受正規治療的時間為依據，將患者分為0～7 d治療組(A組，79例)、8～21 d治療組(B組，60例)、>21 d治療組(C組，58例)。再根據住院期間患者所采用的治療方法，將各組中采用PVP或PKP治療者分為微創亞組，將采用體位復位、支具固定、功能鍛煉、藥物治療而沒有采用PVP或PKP治療者分為保守亞組。3組中各亞組之間性別、年齡、骨折平面(L1~2)、入院視覺模擬評分(VAS)、骨折椎體分型、T值比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1～3)。

表1　A組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值；VAS=視覺模擬評分

表2　B組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值

表3　C組患者兩亞組一般資料比較

注：a為χ2值

1.3治療方法入院后完善胸腰椎X線片以及磁共振、CT和雙能X線骨密度等檢查，明確診斷以及引起此次疼痛的骨折責任椎。保守治療：(1)體位復位：仰臥硬板床，在背部骨折部墊高度約4 cm軟枕并腰圍外固定。(2)功能鍛煉：入院3～5 d疼痛緩解后開始指導患者挺腹，手足頭部支撐鍛煉腰背肌；10～14 d后，若患者癥狀好轉，嘗試在腰圍或支具保護下以及護理人員輔助下開始下地活動。(3)止痛治療：期間疼痛按照WHO疼痛治療指南[13]給予相應的鎮痛治療，常用藥物：曲馬多、依托考昔、塞來昔布膠囊、雙氯芬酸軟膏等。(4)抗骨質疏松治療：入院后如無禁忌證，即開始予以藥物抗骨質疏松治療，常選用鈣爾奇D片、骨化三醇、阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素等。

手術治療：一般根據壓縮骨折椎體后壁完整性等選擇PVP或PKP，后壁完整者常采用PVP，后壁不完整者常采用PKP。手術方法：(1)復位：俯臥于骨科手術床上，肩部及骨盆部墊高，腹部懸空，以責任椎為中心調整手術床行脊柱過伸位復位。(2)定位：C型臂X線機透視下定位，明確責任椎體和兩側椎弓根，并標記。(3)穿刺：常規背部消毒、鋪無菌巾。1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，在C型臂X線機引導下，行椎弓根入路，置入工作管道，PKP則通過工作管道置入球囊擴張器，加壓球囊擴張。(4)骨水泥注射：調制骨水泥成拉絲狀，經專用注射器由工作管道注入，過程中透視監視，待骨水泥彌散良好后停止注射，骨水泥凝固后稍旋轉拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋術口。(5)術后治療：術后常規觀察生命體征、術口疼痛和雙下肢活動感覺情況。術后6 h可床上翻身坐起，術后1 d可以鍛煉腰背肌，術后2 d可在腰圍保護下下地活動。抗骨質疏松治療、止痛治療方案同保守治療。

1.4療效評價方法觀察指標：觀察不同時期不同方法治療的患者治療前及治療后24 h、7 d、末次隨訪的VAS，Oswestry功能障礙指數問卷(Oswestry Diability Index，ODI)評分，治療期間并發癥(常見并發癥有：尿路感染、壓瘡、肺部感染、心功能不全、消化性潰瘍出血等)。VAS：在紙上劃一條10 cm的橫線，患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，據標示分數而評分，評分越高表示疼痛越嚴重[14]。ODI是由10個問題組成的評分表，表中包含關于疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面，每個問題6個選項，單個問題最高得分為5分，選擇第一項得分為0分，選擇最后一項得分為5分，中間得分依次遞增，假如有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%，評分越高表明功能障礙越嚴重[15]。

2結果

2.1A組兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。微創亞組并發癥發生率為7.1%(3/42)，保守亞組為37.8%(14/37)，兩亞組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=10.974，P<0.05)。

2.2B組兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩亞組ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。微創亞組并發癥發生率為6.7%(2/30)，保守亞組為43.3%(13/30)，兩亞組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=10.756，P<0.05)。

2.3C組兩亞組治療前后VAS、ODI評分時間與組間存在交互作用(P<0.05)；時間比較：治療前后VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較：治療后24 h、7 d、末次隨訪，兩亞組VAS、ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表6)。微創亞組并發癥發生率為7.1%(2/28)，保守亞組為30.0%(9/30)，兩亞組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.923，P<0.05)。

3討論

隨著醫療技術的發展和人們生活水平的提高，目前OVCF患者多選擇微創治療[16-17]。本研究結果提示，OVCF損傷后建議早期治療，在損傷后21 d內治療效果較好并且并發癥發生風險相對較低。而時間較長，超過21 d，微創治療和保守治療在疼痛緩解和功能恢復方面差異不明顯，但微創治療并發癥發生率低于保守治療。考慮是損傷后早期患者因為壓縮性骨折所引起的癥狀明顯，早期手術治療，骨折處及時復位和骨水泥較穩固的固定和支撐；并且骨水泥硬化過程中釋放的熱量對骨折處的感覺神經末梢的變性作用，均可以起到止痛和改善功能的作用，而臥床時間延長，會增加臥床并發癥的發生，不利于抗骨質疏松治療[9，17]，所以早期微創治療，效果相對較好[18-19]。而隨著時間延長，患者會自行休息和藥物治療；另外骨折處也在自然生長，相對穩定性好轉；并且年齡較大的患者合并有骨質增生癥、椎管狹窄等疾病，也會引起腰部疼痛等癥狀，故而單純因椎體壓縮性骨折所引起的癥狀有所減少，所以治療效果在緩解疼痛和改善生活質量方面和保守治療相比并不是很明顯。

本研究的不足之處在于評價指標主要是評分，患者主觀性較高，客觀性檢查資料較少，變異性較大；老年患者常合并有腰椎骨質增生、椎管狹窄等病變，癥狀不是全由OVCF所引起，研究中沒有將這些因素均衡化；

表4　A組兩亞組不同時間VAS、ODI評分比較 ，分)

注：ODI=Oswestry功能障礙指數問卷

表5　B組兩亞組不同時間VAS、ODI評分比較 ，分)

表6　C組兩亞組不同時間VAS、ODI評分比較 ，分)

另外，本研究沒有對3個時期，尤其是7 d和8～21 d微創治療效果的比較。有研究稱，在亞急性期進行微創治療效果較好[20]；也有研究稱，早期手術效果較好[17]。本研究結果顯示：對于OVCF患者來說，在3周前進行治療，微創治療較保守治療效果好；3周后微創治療和保守治療在緩解疼痛和改善功能方面差異不顯著，但是微創治療并發癥發生率低于保守治療。

綜上所述，OVCF早期積極微創治療效果較好，因這類骨折常是輕微的跌傷或者是沒有明顯誘因下而出現的腰背部疼痛，臨床醫生需要有敏銳的思維，并且需要及時進行胸腰部X線片等檢查予以輔助診斷，早期診斷，早期治療。如果癥狀較明顯，損傷時間較短，建議患者早期到有條件的醫院進行微創治療，而對于損傷時間比較長，特別是合并有骨質增生癥、椎管狹窄等多種會引起腰背疼痛疾病的患者，在基層保守治療，也不失是經濟有效的治療方法，但是需要加強護理和康復治療，盡量減少臥床并發癥的發生。

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(本文編輯：賈萌萌)