連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛與股神經阻滯麻醉的效果對比

連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛與股神經阻滯麻醉的效果對比*

劉紅1劉耀森1于中軍2戚學琴2王秋筠3

(1.青縣人民醫院麻醉科, 河北 青縣 062650; 2.南皮縣人民醫院麻醉科， 河北 南皮縣 061500;

3.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050051)

【摘要】目的對比連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛與股神經阻滯麻醉在全膝關節置換術(TKA)病人術后的鎮痛效果，以探討連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛的安全性及有效性。方法選取2010年5月至2014年4月行TKA的92例患者作為研究對象，采用隨機數字表法平均分為觀察組和對照組；觀察組行連續髂筋膜神經阻滯，對照組行股神經阻滯麻醉；分析兩組術后 6、12、24、48h靜息狀態和術后24、48h功能鍛煉時視覺模擬評分(VAS)，以及麻醉相關不良反應發生情況，對連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛的安全性及有效性進行評價。結果觀察組術后 6、12、24、48h VAS評分和術后24、48h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組在惡心嘔吐、低血壓、血管損傷、后腹膜積氣、神經損傷等相關不良反應發生情況方面差異不具有統計學意義(P>0.05)。結論連續髂筋膜間隙神經阻滯的鎮痛效果明顯優于連續股神經阻滯麻醉，且并發癥發生率較低，是一種安全有效的鎮痛方式，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】髂筋膜神經阻滯； 股神經阻滯； 全膝關節置換術； 超前鎮痛； 安全性； 有效性

【中圖分類號】R 614.2+7【文獻標志碼】A

基金項目：國家自然科學基金(30972832)

收稿日期：( 2014-06-23； 編輯： 張文秀)

Effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia LIU Hong1，LIU Yaosen1，YU Zhongjun2,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,QingxianPeople'sHospital,Qingxian062650,Hebei;

2.DepartmentofAnesthesiology,NanpiPeople'sHospital,Nanpi061500,Hebei;

3.DepartmentofAnesthesiology,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051)

Abstract【】ObjectiveTo observe and compare the effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia and discuss the safety and efficacy of continuous iliac fascia nerve block analgesia. Methods96 total knee arthroplasty patients treated were randomly divided into observation group and control group by random number table method. The observation group received continuous iliac fascia nerve block analgesia. The control group received femoral nerve block anesthesia. VAS score of resting state 6h, 12h, 24h, 48h after the operation and the VAS score of functional exercise 24h, 48h after the operation and the anesthesia-related adverse reactions were observed. ResultsThe observation group were significantly lower than the control group in resting state VAS score 6h, 12h, 24h, 48 h after the operation. The observation group were significantly lower than the control group in functional exercise VAS score 24h, 48h after the operation, and the difference were statistically significant (P<0.05). The observation group and control group had no significant difference in the nausea, vomiting, hypotension-related adverse reactions, vascular injury, retroperitoneal product gas, nerve injury, and so on (P>0.05). ConclusionContinuous iliac fascia nerve block analgesia is a safe and effective analgesia. The effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia is better than that of femoral nerve block anesthesia.

【Key words】Continuous iliac fascia nerve block analgesia；Femoral nerve block anesthesia； Total knee arthroplasty； Preemptive analgesia； Safety； Effect

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關節骨性關節炎、類風濕性關節炎等疾病的一種主要手段，對于重建膝關節功能和提升患者生活質量具有重要意義。但TKA創傷大，患者術后72h內常出現明顯的疼痛，給病人造成了極大的痛苦。現臨床中常用的麻醉方式為連續股神經組滯麻醉，但由于膝關節處有部分區域受股外側皮神經和閉孔神經的支配，術后仍可能出現鎮痛不完全，嚴重的出現中度水平疼痛[1]。有研究報道，連續髂筋膜神經阻滯是一種新的麻醉方式，可以對股神經、股外側皮神經、閉孔神經同時進行麻醉，鎮痛完全，從而到達超前鎮痛的目的[2]。為進一步研究連續髂筋膜神經阻滯超前鎮痛的安全性和有效性，筆者進行了一系列研究，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料研究計劃經醫院倫理委員會審批后，選取2010年5月至2014年4月來我院行全膝關節置換術的92例患者作為研究對象，采用隨機數表法平均分為觀察組和對照組。觀察組：男31例，女15例；年齡54～77歲，平均年齡(62.8±7.6)歲。對照組：男28例，女18例；年齡52～78歲，平均年齡(63.4±7.3)歲。所有患者均知曉研究計劃并自愿簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標準①美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[3]大于二級。②凝血機能障礙及嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等手術禁忌患者。③膝關節屈曲畸形<30度。

1.3方法兩組均于術前30分鐘進行神經阻滯麻醉。對照組：在神經刺激儀引導下行連續股神經阻滯。選擇腹股溝韌帶下1厘米、股動脈搏動處外2厘米作為穿刺點，神經刺激器初始電流 1 mA，采用神經刺激針向頭側斜行45度進針，當引起股四頭肌收縮和髕骨跳動時,減弱電流至0.3 mA,如仍有顫動,注入0.5%鹽酸羅哌卡因 (規格10ml:75mg,生產廠家:齊魯制藥有限公司,生產批號:4010032FP)20ml；術后按 1 次性電子鎮痛泵病人自控鎮痛 (PCA )背景劑量5ml/h(0.2%羅哌卡因)，保留鎮痛48小時。觀察組：在超聲引導下行連續髂筋膜間隙神經阻滯。患者取平臥位，選擇髂前上棘與恥骨結節中外1/3下方約2公分位置做一標記；用超聲探頭觀察標記處解剖關系，采用神經刺激針斜行進針，角度約45度；明顯感受到兩次突破感后停止進針，回抽無血后注入適量生理鹽水，超聲觀察鹽水是否處于髂筋膜間隙；定位正確后注入0.5%鹽酸羅哌卡因 (規格10ml:75mg,生產廠家:齊魯制藥有限公司,生產批號:4010032FP)20ml，并留置導管，余同對照組。統計并分析兩組術后 6h、12h、24h、48 h VAS評分術后24h、48h功能鍛煉時視覺模擬評分(VAS)，以及麻醉相關不良反應發生情況，以及麻醉相關不良反應發生情況。

2結果

2.1兩組術后VAS評分比較觀察組術后6、12、24、48h VAS評分和術后24、48h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組術后VAS評分比較(分，

2.2兩組麻醉相關不良反應發生情況比較觀察組與對照組在惡心嘔吐、低血壓、血管損傷、后腹膜積氣、神經損傷等相關不良反應發生情況比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

3討論

膝關節是人體結構最為復雜的關節，承擔著整個人體的負重作用。早期的功能煅煉可防止TKA術后患者靜脈血栓的形成，對于加快下肢功能恢復和降低患者栓塞風險有重要作用[4]。由于TKA創傷較大，患者在術后較長時間內均存在明顯的疼痛，阻礙了患者的早期功能煅煉。有資料表明約有50%TKA術后患者出現中度疼痛，故有效的鎮痛對于促進患者早期的功能煅煉具有重要意義[5]。膝關節疼痛的發生有主要有兩條途徑：一是由于組織細胞損傷后釋放出大量的炎性介質，激活并加強了外周傷害感受器傳導的敏感性[6]；二是由于C類神經纖維釋放的神經遞質作用于中樞痛覺神經系統，進而痛覺增敏，疼痛閾值降低[7]。膝關節周圍的區域主要受股神經及其分支支配，故如何有效的阻滯股神經的痛覺傳遞是緩解患者術后疼痛的關鍵。

有研究報道，采用連續股神經阻滯麻醉可以明顯提高術后鎮痛的效果，從而可以降低嗎啡的使用量[8]，臨床選擇使用連續股神經阻滯鎮痛的比較多，連續股神經阻滯鎮痛常采取在神經刺激器的輔助下進行，但由于穿刺部位和周圍神經、血管距離較近，故對于一些體格偏胖或存在解剖變異多次穿刺的患者，易導致血管、神經的損傷。也有相關研究表明膝關節處有部分區域受股外側皮神經和閉孔神經的支配，術后仍可能出現鎮痛不完全，嚴重的出現中度水平疼痛[9]。

表2　兩組麻醉相關不良反應發生情況比較[ n(×10 -2)]

髂筋膜間隙阻滯麻醉是一種新的鎮痛方式，其解剖學基礎是股神經、股外側皮神經、閉孔神經等均通過髂筋膜間隙，麻藥可以通過在髂筋膜間隙的擴散而作用于以上各神經，從而發揮較為完全的阻滯作用[10]。髂筋膜間隙阻滯麻醉操作簡便，且穿刺部位與血管、神經間隔相對較遠，故理論上較股神經阻滯更安全。在鎮痛效果方面，有研究表明，在進行單次注藥麻醉效果比較時發現髂筋膜間隙麻醉方式藥物主要往外側擴散，而股神經阻滯麻醉主要往內側擴散，故單次作用時髂筋膜間隙組織效率更高[11,12]。但髂筋膜阻滯在臨床應用仍不廣泛，可能是由于臨床中主要是憑借穿刺時的兩次突破感判斷進入髂筋膜間隙具有一定盲目性。由于操作經驗和個體解剖特性的差異，麻醉醫師可能將麻醉藥物注入到髂筋膜外或者髂腰肌內，導致鎮痛的不完全。故采用超聲輔助的方式，可以方便準確的判斷髂筋膜間隙的位置，從而進行更為有效的麻醉。

在本研究中，我們采用連續髂筋膜間隙神經阻滯麻醉對TKA患者進行超前鎮痛處理，結果顯示觀察組術后不同時間的VAS評分均明顯低于對照組，表明前者的鎮痛效果明顯優于后者；而在不良反應和并發癥方面，觀察組與對照組無明顯差異(P>0.05)。

4結論

連續髂筋膜間隙神經阻滯的鎮痛效果明顯優于連續股神經阻滯麻醉，且并發癥發生率較低，是一種安全有效的鎮痛方式，值得臨床推廣使用。

【參考文獻】

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