腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術止血方式對卵巢功能的影響

腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術止血方式對卵巢功能的影響

王利花1王稻淑2李標1

(1.廣元市中醫院婦產科， 2.廣元市婦幼保健院婦產科， 四川 廣元 628000)

【摘要】目的探討腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術中不同的止血方式對卵巢功能的影響。方法按入院的先后順序，123例行腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術的患者隨機分為A、B、C三組，每組41例。A組予以單純電凝止血，B組予以單純縫合止血，C組予以簡單電凝后再縫合止血。分別于術前、術后第3月檢測三組患者的血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇(E2)水平及陰道彩超檢測竇狀卵泡數(F0)，同時觀察月經變化情況。結果術后第3月，除C組的FSH、LH、F0及B組的E2與術前比較差異無顯著性(P>0.05)外，其它組各值與術前比較差異均有統計學意義性(P<0.05)；A組的FSH和LH高于B組(或C 組)，而C組的E2和F0高于A組(或B組)，組間差異具有顯著性P<0.05)；C 組的月經異常比例明顯低于 A 組或 B 組(P<0.05)，而 A 組和 B 組差異無顯著性(P>0.05)。結論實施腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術時，相較于采取單純電凝或縫合止血，先簡單電凝后再縫合進行止血，更利于保護卵巢功能。

【關鍵詞】腹腔鏡手術; 巧克力囊腫; 囊腫剔除術; 止血方式; 卵巢功能

【中圖分類號】R 711.33【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2014-09-11； 編輯： 張文秀)

Hemostasis methods of laparoscopic stripping of chocolate cysts on ovarian functionWANG Lihua, WANG Daoshu, LI Biao

(DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangyuanChineseMedicineHospital,Guangyuan628000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo explore the effects of laparoscopic excision of ovarian chocolate cysts in different ways to stop bleeding on ovarian function.MethodsAccording to the order of admission, 122 patients underwent laparoscopic ovarian chocolate cysts removed were randomly divided into A, B, C three groups (n=41). A group was given simple coagulation, group B was given simple hemostasis and group C was given hemostasis after simple coagulation. The serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2) levels and antral follicle count (F0) were measured before and after operation. The menstrual changes was observed.ResultsThe indexes at the first three months after surgery showed significant difference from that before after treatment (P<0.05), except FSH, LH and F0 of C group and E2 of B group. FSH and LH of A group wer higher than that of B group and C group. E2 and F0 of C group were higher than that of A group and B group. The incidence of abnormal menstruation of C group was larger than that of A group and B group. ConclusionWhen implementing laparoscopic ovarian cystectomy, compared to take a simple coagulation or hemostasis, coagulation briefly can stop the bleeding after the suture and beneficially protect ovarian function.

【Key words】Laparoscopic surgery; Chocolate cyst; Cyst excision; Hemostasis way; Ovarian function

巧克力囊腫是最常見的子宮內膜異位癥類型,以20～50歲年齡多發，臨床表現主要是不孕、痛經及盆腔包塊[1]。腹腔鏡下行巧克力囊腫剔除術具有微創、恢復快等特點，成為囊腫治療的首選方式。術中常采用電凝法行止血，也有學者認為采用縫合止血更有利于保護卵巢功能[2]。2011年1月～2013年12月間，我院婦產科在腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術中，分別應用電凝止血、縫合止血或兩者聯合止血，并進行術后評估，以探討不同止血方式對卵巢儲備功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月～2013年12月間，將我院收治122例需行腹腔鏡下囊腫剝離術的卵巢巧克力囊腫患者納入研究(術前均行盆腔檢查、陰道B超、血清CAl25測定等排除惡性或可疑惡性腫瘤)，術前月經周期正常，半年內無激素類藥物治療史，無其他內分泌及全身性疾病，無吸煙史。按入院的先后順序隨機抽簽分為A、B、C三組每組41例。A組予以單純電凝止血，B組予以單純縫合止血，C組予以簡單電凝后再縫合止血。三組一般情況如年齡、性激素FSH、LH、E2水及F0數，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1　三組患者的一般情況比較

注:①P>0.05差異無統計學意義。

1.2手術方法患者平臥位，全麻。于臍輪下緣10 mm切開皮膚穿刺形成人工氣腹后，穿刺置入30°腹腔鏡體，充分探查腹腔有無出血，腹水，異常結節，盆腔有無內膜異位病灶，囊腫與周圍組織有無粘連，子宮直腸窩有無粘連封閉。在腹腔鏡指引下，分別于左、右臍與髂前上棘連線外2/3處行5 mm的穿刺孔置手術器械進行操作。分離粘連充分游離囊腫后，在卵巢表面用剪刀剪開卵巢上皮組織并鈍性擴大切口，夾持卵巢皮質，分離卵巢與囊壁界限，抓鉗夾持囊壁，另一鉗鉗夾卵巢皮質，兩鉗向相反方向牽拉，將囊壁剝除，取出囊壁，修剪多余的卵巢包膜。在剝離囊腫過程中，如發現卵巢出血點，A組及時進行電凝止血；B組予以羊腸線縫合止血；C組采用簡單電凝止血后再羊腸線縫合。所有手術均由經驗豐富的主治醫師操作。

1.3觀察內容患者均于術前及手術后第3個月月經期的第2～3天，上午8～11時，抽取患者的肘靜脈

血以檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇(E2)的水平，采用德國羅氏公司試劑盒。判定標準[3]：FSH>10～15 U/L或FSH/LH>3.6，符合上述標準之一者為卵巢儲備功能降低，FSH>40 U/L為卵巢功能衰退。 同期陰道超聲探測竇狀卵泡 F0(指在月經周期的早卵泡期，B超探測到直徑<10 mm的小卵泡) 數作為判斷卵巢儲備功能狀態的指標。依據F0數，將<5定為卵巢功能下降，5～15個定為卵巢功能正常，>15個定為多囊卵巢[4]。 同時觀察月經變化情況。

1.5統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者術前、及術后第3月三種激素水平及竇狀卵泡個數的比較，見表2。

表2　三組患者的激素水平及竇狀卵泡數的比較 ± s)

注:① 與B 組比較;②與C 組比較;③與術前比較，P<0.05。

由上表2可知：術后3個月除C組的 FSH 值、LH 值、竇狀卵泡F0數與術前，B 組的E2值與術前之間比較，差異無統計學意義，其它組各值與術前比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。術后3個月各組間FSH 值和LH 值比較， A 組高于B 組(或C 組)，而E2值和竇狀卵泡 F0數 C組高于A 組(或B 組)，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后三個月患者月經情況的比較，見表3。

由表3可知：術后3月C 組的月經異常比例明顯低于 A 組(或 B 組)，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，而 A 組和 B 組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　術后三個月患者月經情況的比較[ n(×10 -2)]

注:①與C組比較,P<0.05

3討論

卵巢作為女性重要的內分泌和性腺器官，手術創傷、炎癥感染、術后粘連及局部瘢痕化均影響卵巢的血液供給。從而影響卵巢皮質區內的卵泡生長、發育、成熟、排卵及黃體形成等任何一個或多個環節，卵泡數量減少，卵母細胞質量降低，導致生育能力降低，進一步發展甚至會導致卵巢功能衰竭[5]。巧克力囊腫囊壁通常與卵巢皮質及周圍組織致密粘連，腹腔鏡下分離囊腫的過程中極易導致卵巢創面廣泛滲血、出血，處理時，既要徹底止血又要避免卵巢組織過多受損傷，這是保留卵巢功能的關鍵步驟[6]。

電凝止血簡便易行，但雙極電凝能量從發生器流經電凝鉗的一個電極，到達靶細胞，然后經電凝鉗的回路電極返回發生器，此過程中能量連續輸出且恒定不變，易造成組織過度凝固，若多次或長時間電凝止血將導致殘留卵巢皮質損傷，破壞殘留卵泡及卵巢皮質的血供，影響術后遠期卵巢功能的代償能力和持續恢復[7]。縫合止血止血牢固，較少損傷到殘余卵巢的結構，在一定程度上能保護卵巢功能，但是這要求具有較好腹腔鏡下縫合操作基本功和手術技巧，當然隨著近年來腹腔鏡技術的提高，鏡下縫合操作已不再成為手術的限制，然而對于術中選擇哪種止血方式更有優勢目前暫無定論。

有研究認為月經第2～3天的性激素FSH、LH、E 2水平測定及同期陰道超聲檢查F0數都是卵巢功能比較敏感的評價指標，隨著卵巢功能的下降，FSH 和 LH 均升高，FSH升高早于LH，而E 2 是降低的[8]。F0是成熟卵泡的前體，數目能很好反映卵泡池中剩余的原始卵泡數，聲像圖上正常人每個切面的F0數為6～7個，如F0<4 個，提示卵巢儲備功能下降[4]。本組資料中，A組予以單純電凝，B組予以單純縫合，C組予以簡單電凝后再縫合三種止血方式。術后第3月，除C組的FSH、LH、F0及B組的E2與術前比較無顯著性差異(P>0.05)外，其它組各值與術前比較均差異具有顯著性(P<0.05)；A組的FSH和LH明顯高于B組(或C 組)，而C組的E2和F0明顯高于A組(或B組)，這些說明單純電凝止血可致卵巢功能的下降；縫合止血對卵巢功能影響不明顯；如先簡單電凝后再縫合止血方式能最大程度地保護卵巢功能[9]。此外，還有報道認為月經過少也是卵巢儲備功能下降的先兆[10]，本組資料中C 組的月經異常比例明顯低于 A 組或 B 組(P<0.05)，而 A 組和 B 組無顯著性差異(P>0.05)，這進一步證實了單純電凝止血可致卵巢功能的下降。

4結論

實施腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術時，單純電凝止血可致卵巢功能下降，縫合止血對卵巢功能影響不明顯，而先簡單電凝后再縫合進行止血方式能最大程度地保護卵巢功能，是一種較為理想的手術方法，值得推廣。

【參考文獻】

[1]劉紅玉.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除術中兩種止血方式對卵巢功能的影響[J].中國現代醫生.2013,51(08):12-13.

[2]王彤潔,羅春明.腹腔鏡手術剝離巧克力囊腫的臨床分析[J].西部醫學.2011,23(05):856-857.

[3]侯湘平,吳仕元,宋學蘭,等.卵巢良性囊腫剔除術不同止血方式對育齡女性卵巢功能及生存質量的近期影響[J].中國醫師進修雜志.2013,36(03):45-47.

[4]呂秀寧,張玲玲,李士華.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中不同止血方式的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報.2013,34(02):161-163.

[5]管春風,趙衛東.腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術中不同止血方式對卵巢功能的影響[J].山東醫藥.2013,53(15):75-77.

[6]馬婭芬.3種止血方法在婦科腹腔鏡手術中的臨床評價[J].廣西醫科大學學報.2008．25(4):598-599.

[7]黎曉霞.卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剔除術中兩種止血方式對育齡患者卵巢功能影響的比較[J].實用醫學雜志.2013,29(03):444-446.

[8]楊冰,陳輝,何麗霞,等.未生育婦女卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術不同止血方法對卵巢儲備功能的影響[J].華夏醫學.2013,26(01):87-92.

[9]陳士嶺,夏容,陳薪,等.基礎竇狀卵泡數結合年齡用于評估卵巢儲備及預測卵巢低反應和體外受精臨床結局[J].南方醫科大學學報.2011,31(4):572-577.

[10] 簡萍,李斌.腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術電凝止血對卵巢儲備功能的影響[J].實用婦產科雜志,2009,25(11):664-666.