益氣活血解毒方對晚期卵巢癌患者免疫調節的影響

閆會苓　馬丹　盧雯平

摘要：目的 觀察益氣活血解毒方對晚期卵巢癌患者免疫調節的影響。方法 選擇晚期上皮性卵巢癌患者40例，采用單臂開放式研究，所有患者連續4周服用益氣活血解毒方（每次200 mL，每日2次）。采用流式細胞儀檢測血中調節性T細胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及細胞毒T細胞CD8+CD28+數量的變化作為主要終點，觀察疼痛、乏力、麻木等臨床癥狀的變化作為次要終點。結果 治療結束后，患者調節性T細胞CD4+CD25+、CD8+CD28-細胞較治療前明顯降低（P<0.05），細胞毒T細胞CD8+CD28+數量較治療前明顯升高（P<0.05）；除疼痛外，患者乏力、耳鳴、麻木、食欲不振、睡眠障礙、腹部不適、小便異常等癥狀明顯改善（P<0.05）。結論 益氣活血解毒方能夠明顯改善晚期卵巢癌的免疫抑制，提高患者的生活質量。

關鍵詞：晚期卵巢癌；益氣活血解毒方；調節性T細胞；生活質量

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.006

中圖分類號：R273.731 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）01-0027-04

Effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on Immunomodulatory of Patients with Advanced Ovarian Cancer YAN Hui-ling1，2， MA Dan1， LU Wen-ping1 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Objective To study the effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on immunomodulatory of patients with advanced ovarian cancer. Methods It was performed in a single-arm， open-label study with 40 patients with advanced epithelial ovarian cancer. All patients were treated with Yiqi Huoxue Jiedu Recipe lasting for 4 weeks （200 mL， twice a day）. The main endpoint was the quantities of CD4+CD25+ cells， CD8+CD28- regulatory T cells and CD8+CD28+ cytotoxic T cells measured by flow cytometry， and the accessory endpoints were variations of symptoms which included pain， fatigue， and numbness etc. Results The quantities of CD4+CD25+ and CD8+CD28- cells significantly decreased compared with those of pre-treatment （P<0.05）； the quantity of CD8+CD28+ cell increased significantly （P<0.05）. Except for pain， significant improvement showed in fatigue， tinnitus， numbness， poor appetite， abdominal discomfort， insomnia， diarrhea and abnormal urinate （P<0.05）. Conclusion Yiqi Huoxue Jiedu Recipe is proved to be effective in regulating immunosuppression advanced ovarian cancer and improving patients life quality.

Key words： advanced ovarian cancer； Yiqi Huoxue Jiedu Recipe； regulatory T cells； life quality

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，死亡率較高，起病隱匿，多數患者確診時已屬晚期，常表現為腹腔內廣泛播散和轉移。目前減瘤手術聯合化療是晚期卵巢癌標準治療模式。2012年美國監測流行病學和最終結果數據庫（SEER）的數據顯示，Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為36%和17%[1]。因此，尋找卵巢癌新的治療思路已成為研究熱點。研究表明，卵巢癌為免疫相關性腫瘤[2]。調節性T細胞（CD4+CD25+細胞、CD8+CD28-細胞）及細胞毒T細胞（CD8+CD28+細胞）在機體的免疫調節中發揮著重要作用。基于免疫調節

的相關研究可能會給卵巢癌治療帶來希望。

中醫對晚期卵巢癌的治療經驗豐富。臨床發現瘀血型體質在女性惡性腫瘤中明顯高于良性腫瘤，氣虛血瘀證是卵巢癌的主要證型之一[3]。益氣活血解毒方是我們在近代名醫張錫純治療婦科腫瘤的名方“理沖湯”和張仲景“桂枝茯苓丸”的基礎上針對氣虛血瘀型卵巢癌加減而成的有效抗腫瘤驗方[4]。前期臨床研究顯示益氣活血解毒方能延長晚期卵巢癌患者的無進展生存期[5]。本研究通過收集40例晚期卵巢癌病例，采用中藥益氣活血解毒方辨證治療，比較治療前后患者體內調節性T細胞、細胞毒T細胞數量的變化及臨床癥狀的改變，評估益氣活血解毒方對晚期卵巢癌免疫調節和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①具有明確的卵巢癌病理診斷；②年齡50～75歲；③已經結束放化療治療2個月以上；④能夠堅持服用中藥，并且服藥期間不接受放化療治療；⑤卡氏評分≥60分；⑥對本項研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準

①嚴重的心、肝、腎功能不全者；②不能按照試驗方案用藥者。

1.3 一般資料

選取2012年10月-2014年2月于中國中醫科學院廣安門醫院就診的有明確病理診斷的晚期上皮性卵巢癌（ⅢC期及Ⅳ期）患者40例，年齡50～73歲，平均年齡（61.75±5.31）歲，中位年齡62歲。所有患者既往均接受過一線化療（紫杉醇+卡鉑），其中12例患者同時采用了二線化療（表阿霉素+依托泊甘或其他）。患者年齡、臨床分期、既往化療情況見表1。

1.4 治療方法

入選患者予益氣活血解毒方加減（基礎方由黃芪30 g、莪術9 g、全蝎6 g、白花蛇舌草15 g等組成，統一采用中國中醫科學院廣安門醫院中藥飲片，購自北京康美藥業有限公司，由醫院煎藥室統一制成水煎劑），每日1劑，每劑400 mL，分2袋，早晚各服1袋，連續治療4周。氣虛癥狀明顯者，加黨參、白術等益氣補肺健脾；疼痛甚且瘀象明顯者，加川芎、延胡索、三棱等祛瘀止痛；瘀而化熱、耗氣傷津者，加生地黃、沙參、麥冬等養陰生津。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 血清學測定 患者于入組第1日及治療4周后分別空腹采集外周靜脈血。采用流式細胞儀（BD FAcscalibur）檢測血清CD4+CD25+、CD8+CD28-及CD8+CD28+細胞數量。

1.5.2 生活質量觀察 以卵巢癌患者生命質量測定量表（FACT-O）和WHO化療副反應分級標準為基礎，根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中證候評分標準，制定問卷，將臨床癥狀分為無、輕、中、重4個等級，評價患者治療前后癥狀變化情況。每位患者在入組第1日及治療4周后各做1次問卷填寫。具體癥狀分級見表2。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用非參數檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血清T淋巴細胞比較

治療后患者血中調節性T細胞CD4+CD25+、CD8+CD28-較治療前明顯降低，細胞毒T細胞CD8+CD28+較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 治療前后患者生活質量比較

治療后患者臨床癥狀等級較治療前明顯降低，除疼痛外，其余癥狀差異均有統計學意義（P≤0.05），見表4。

3 討論

隨著近些年免疫抑制細胞（也稱為免疫調節、免疫耐受細胞）的發現及逐漸被認識，為卵巢癌的治療突破帶來新的曙光。免疫抑制是指免疫活性細胞在接受抗原刺激時，不能產生特異性效應細胞及特異性抗體，從而表現出特異性的免疫無應答的現象。研究表明，免疫耐受中調節性T細胞發揮著重要作用。免疫抑制機制可能參與了卵巢癌的腹膜轉移過程[7]。

目前研究較多的調節性T細胞有CD4+CD25+、CD8+CD28-等。其中，CD4+CD25+細胞由日本學者Sakaguchi等[8]于1995年首次提出，并通過實驗研究發現其與機體免疫抑制性相關。調節性T細胞CD4+CD25+細胞在免疫抑制中發揮著軸心作用，能抑制T細胞對外源和自體抗原的免疫反應，影響免疫系統對腫瘤抗原的應答，從而影響腫瘤的發生和發展。它主要通過分泌可溶性或膜結合免疫抑制分子直接溶解細胞、殺死靶細胞、破壞細胞代謝、抑制樹突細胞等一系列機制從而發揮免疫逃逸的功能[9]。另外，腫瘤微環境中調節性T細胞的增加還可以分泌血管內皮生長因子以促進腫瘤新生血管的生成，加快腫瘤的侵襲和轉移。故減少調節性T細胞數目、降低其功能是很多腫瘤治療的關鍵[10]。有研究發現，多種腫瘤患者外周血和腫瘤組織周圍及淋巴結中調節性T細胞的比例均高于正常人，調節性T細胞的增加與腫瘤的預后呈負相關[11]。本研究也發現，治療前CD4+CD25+細胞含量（7.320±0.984%）高于正常參考值（3%～7%）。經中藥治療后CD4+CD25+下降，患者生活質量亦有所改善。

CD28是目前公認的一種共刺激分子，主要表達于T細胞上，其中50%CD8+T細胞表達CD28。CD28與B細胞上的B7相互作用產生的第二信號使T細胞活化，形成免疫應答。根據其表達與否，CD8+T細胞可分為CD8+CD28-和CD8+CD28+[12]，2種細胞的作用相反，CD8+CD28-中CD28表達下調，T細胞不能被活化，便不能產生免疫應答，從而造成免疫逃逸現象的產生，其作用類似于CD4+CD25+細胞。細胞毒T細胞（CD8+CD28+細胞）可以在CD4+T細胞分泌的細胞因子的作用下被激活，分化為效應性殺傷T細胞，它可以釋放細胞毒物質溶解靶細胞，同時還釋放一些細胞因子誘導靶細胞的凋亡，對于腫瘤細胞具有特異性殺傷作用。

本研究采用前后對照研究，用流式細胞儀檢測分析患者血清中調節性T細胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及細胞毒T細胞CD8+CD28+數量的變化。研究發現，經過連續4周的中藥治療后，患者血中CD4+CD25+和CD8+CD28-均明顯降低（P<0.05），CD8+CD28+細胞毒T細胞數量較治療前相比明顯增高（P<0.05），說明中藥益氣活血解毒方在短時間內即可下調患者體內CD4+CD25+、CD8+CD28-調節性T細胞的含量，上調CD8+CD28+細胞毒T細胞的含量；另外，CD8+CD28-和CD8+CD28+是由于同一種細胞（CD8+）分化而成，CD8+CD28+的升高可能是主要由于CD8+CD28-的數目下調所致。依據等級癥狀量表，患者治療后疼痛、乏力、耳鳴、四肢麻木、食欲不振、腹部不適、睡眠障礙及二便癥狀均有明顯改善，說明伴隨著免疫抑制的改善，中藥對于改善患者臨床癥狀也有很好的療效。這與中醫理論指導下的辨證辨病基礎上的治療密切相關。

卵巢癌屬中醫“癥瘕”“腸覃”等范疇。《靈樞·水脹》載：“腸覃何如……寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得營，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也。”《諸病源候論》亦云：“飲食不節，寒溫不調，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風冷，令人與腹內血氣相結所生，瘕者假也，其結聚浮假而痛，推移而動。”究其病因，多與寒瘀相關，古方所立治法，大部分是破血消瘀、溫中行氣。臨床上經過手術、化療后的患者常表現為正氣虧虛，瘀血阻滯，余毒未凈，氣虛血瘀證是其主要證型[13]。益氣活血解毒方主要由黃芪、三棱、莪術、白花蛇舌草、肉桂、全蝎等組成，方中黃芪為君，善補脾肺之氣，正氣存內，則邪不可干；三棱、莪術破血逐瘀為臣，既入氣分，又入血分，消沖中瘀血，主治瘀血時間長、程度重的癥瘕積聚，君臣相伍，消補兼施，扶正祛瘀，可助瘀血清除又不致耗氣；加入蟲類藥取其久病入絡，增加活血通絡散結之力；本病日久易化熱化火傷津，故加清化之品白花蛇舌草、青蒿，可去除晚期手術放化療患者體內未凈之余毒；另外，本病病因與寒有關，桂枝茯苓丸中雖有溫通之主藥桂枝，但其性屬走而不守，長于散表寒，對里寒之證效不佳，故棄之而選用與其同源的肉桂，肉桂屬辛甘大熱，純陽之品，守而不走，善于溫里寒，主去痼冷沉寒，散寒止痛之力更強。諸藥合用，共奏益氣活血解毒之功。

以往臨床研究多著重于提高患者機體免疫水平，本項研究采用生活質量及免疫調節T細胞聯合觀察，研究結果顯示，益氣活血解毒方改善了患者生活質量并且改善了免疫抑制，但免疫抑制（免疫調節）的改善能否帶來生存時間的獲益需要我們進一步的隨訪觀察。如果兩者具有關聯性，那么在手術聯合放化療對于晚期癌癥患者治療出現瓶頸的今天，中醫藥治療無疑開辟了一條新的途徑。本項研究的不足之處在于單臂開放式前后對照研究，今后擬采用隨機對照的研究方法進一步深入研究。

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（收稿日期：2015-02-24）

（修回日期：2015-04-09；編輯：陳靜）