我國醫療保險制度福利效應評估

於嘉

摘要：我國醫療保險制度經過多年改革，產生的福利效應值得關注。本文利用2010年中國綜合社會調查數據，采用傾向得分匹配法解決參保中選擇性問題，全面評估醫療保險制度的福利效應。研究顯示，醫療保險將促進個人健康，增加醫療支出，減輕家庭對獲取醫療服務與支付重病治療的憂慮，并提高居民幸福感與對政府信任感，具有較好的直接效應與社會效應。然而，醫療保險并未減輕醫療支出對家庭的壓力，這表明降低我國就醫費用仍是未來醫療保險制度發展的重要方向。

關鍵詞：醫療保險；福利效應；社會效應；傾向得分匹配

中圖分類號：F840684文獻標識碼：A

文章編號：1000176X（2015）12006207

一、引言

醫療保險制度被視作國家公共醫療衛生體系和社會保障體系的重要組成部分，其目的在于增加醫療保健服務的可及性、改善公民的健康與提高預期壽命以及減輕家庭的醫療費用負擔。除此之外，作為國家社會福利制度的重要方面，醫療保險制度的目標同樣包括促進社會公平和維持社會秩序的穩定。

建國以來，我國就開始建設醫療保險制度。改革開放以前，城鎮地區的醫療保險主要包括機關與事業單位人員的公費醫療和企業職工與退休人員的企業勞保醫療，農村地區則推行合作醫療保險制度。然而，隨著經濟體制的改革，以往的醫療保險制度顯現出大量弊端，農村地區的醫療保險狀況也變得較差。因此，為了增進醫療保險制度的效率和公平、擴大醫療保險的覆蓋面，20世紀90年代以來，我國在城鎮與農村地區推行了醫療保險改革，努力完善我國的社會保障體系。根據《中國統計年鑒》，2000—2009 年，我國醫療保險支出年增長率達到47%[1]。而我國新醫改規劃也要求政府（2009—2011 年） 每年投入約1 300億元來完善我國的醫療保險制度。面對如此巨額的財政支出和大量人力物力的投入，評估我國醫療保險制度所產生的效果也成為學界與社會關注的焦點。

以往的研究發現，醫療保險制度可以顯著地增加城鎮老年人的預期壽命、降低老年人的死亡率、提高老年人及時就醫的概率和增進老年人的幸福感[2]-[7]，有利于促進城鎮參保個人的健康[8]，增加農村家庭的非醫療支出類消費，帶動全國的消費及降低儲蓄率，并釋放了家庭的醫療需求[9-10]。然而，如何評估醫療保險制度這一政策的影響仍然留有許多需要探索的空間，除了評估醫療保險是否減輕了居民的看病負擔、改善了健康狀況等直接效應外，醫療保險制度帶來的社會效應也應該被考慮在內進行評估。因此，本研究將彌補目前文獻的不足，綜合地評估醫療保險制度的福利效應，除了評估醫療保險制度對我國城鄉家庭健康、消費等方面的影響外，也將評估醫療保險制度如何影響居民的醫療負擔感、主觀幸福感和政府信任感等社會效應。

本文利用一個具有全國代表性的微觀數據——2010年中國綜合社會調查（CGSS2010），綜合估計醫療保險制度的福利效應。由于人們可以根據自身的狀況選擇性地參加醫療保險，而自身的狀況可能同樣與家庭醫療消費等醫療保險帶來的后果相關，因此，如果不考慮這一內生性問題直接估計醫療保險的效應，其結果將是有偏的。為了解決這一內生性問題，本文將基于反事實因果分析框架，利用傾向得分匹配方法進行估計。結果顯示，我國的醫療保險制度顯著地促進了居民的健康狀況，在沒有增加個人實際支出醫療費用的情況下，醫療保險增加了居民總體的醫療支出，增加了居民對醫療服務的利用，一定程度上達到了這一政策的直接目標。除此之外，醫療保險制度也減輕了居民對無法獲取醫療服務的擔心和重病時無法支付醫藥費用的擔心，充分體現了“社會防護網”的作用。然而，醫療保險制度并沒有在心理上減輕居民對于醫療費用支出的壓力。最后，我國的醫療保險制度也產生了較好的社會效應，無論對居民的幸福感還是對政府的信任感都有所提升。

二、制度背景與文獻綜述

1制度背景

我國的醫療保險制度自建國以來經歷了幾個階段的發展，且在城鎮與農村地區有所不同。在城鎮地區，最初的醫療保險制度主要由覆蓋機關與事業單位人員的公費醫療和覆蓋企業職工與退休人員的企業勞保醫療組成，然而由于保障水平過高且缺乏制約機制，使得該體制效率低下且浪費嚴重。因此，我國從20世紀90年代開始在城鎮地區實施社會統籌試點，以1998年出臺的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為標志，我國城鎮地區正式全面開始實施社會統籌和個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度。這一制度的主要特征為“統賬結合”，即利用醫療保險統籌基金支付符合醫療保險的住院及門診特定項目費用，而個人賬戶則用于支付符合基本醫療保險的門診費用、定點零售藥店購藥費用及住院與門診特定項目費用中個人負擔的部分，當醫療費用超出個人賬戶余額時，超出部分由個人自付。

我國的農村地區在1955年開始實施農村合作醫療保險制度，并在其后的二三十年得到了大力發展，覆蓋了農村絕大多數人口。然而隨著改革開放，舊的農村合作醫療制度逐漸衰落。為了防止農民因病致貧、因病返貧，國家在2003年提出實施新型農村合作醫療保險制度（簡稱“新農合”），即由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新農合覆蓋了大部分多發病、常見病及急性傳染病，并根據門診、住院和大病醫療費用的金額實行不同的報銷比例，近些年政府也不斷加大投入和提高報銷比例。至今，無論在城鎮地區還是農村地區，醫療保險已經覆蓋了大多數人群。

2文獻綜述

以往對醫療保險實施效果評估的文獻主要有兩個方面：一是醫療保險對醫療服務需求和消費的影響；二是醫療保險對健康的影響。

以往有關醫療服務需求與消費的研究主要集中在美國等發達國家與地區，針對我國的研究較少。近幾年，隨著可用數據的增加，學者們評估了我國醫療保險制度對及時就診概率、醫療消費支出和非醫療消費支出等方面的影響。甘犁等[9]根據宏觀數據的研究顯示，政府在新農合上的投資將撬動約236倍的農村居民消費，城鎮職工醫療保險帶動了416倍的城鎮家庭消費，總的來看，基本醫療保險約帶動了全國7%的消費。馬雙等[11]的研究表明新農合將顯著地增加農村家庭的食品消費。白重恩等[1]和臧文斌等[12]的研究也同樣顯示了醫療保險與消費之間的正向關系，利用農村觀測的微觀面板數據發現，新農合使得非醫療支出類的家庭消費增加了560%，且這一正向影響在收入較低或健康較差的家庭中更顯著。針對城鎮地區的老年人，黃楓和甘犁[3]的研究表明醫療保險將顯著增加其醫療支出。胡宏偉等[10]基于9個城市的家庭追蹤面板數據的研究表明，醫療保險顯著地釋放了家庭的醫療需求，促進了家庭醫療消費絕對量和相對比例的提高。利用微觀數據，近年來的幾項研究發現[5-7-13]，醫療保險促進了老年人醫療服務的利用、增加了老年人醫療費用的住院支出與總支出、提高了老年人及時就醫概率與住院率。

醫療服務的利用是為了獲得健康[14]，因此，醫療保險在增加了醫療消費與服務利用的基礎上，能否增進居民的健康便成為了研究者關注的重要問題。以往針對美國等西方國家的研究結果并不統一，一部分研究發現醫療保險將顯著地改善人們的健康狀況、降低65歲急診入院病人的死亡率[15]；然而，另一部分研究則表明醫療保險制度并沒有顯著降低65歲以上人群死亡率、且對個人自評健康沒有產生顯著的影響[16-17]。國內對這一議題的研究最近幾年開始增多，研究者們發現醫療保險可以顯著地提升城鎮地區老年人的健康并降低其死亡率[3-4]，醫療保險對城鎮居民的健康具有促進作用，且對社會經濟狀況較差的人群影響更大[8]。對于農村地區，吳聯燦和申曙光[18]發現新農合對個人自評健康有小幅正影響。王翌秋和雷曉燕[19]、程令國和張曄[13]的研究均表明，新農合促進了農村老年人的健康水平、提高了老年人對自身慢性病的知曉度。

從上述文獻看，不同的研究采用了不同的模型，從不同角度估計了醫療保險對醫療需求與消費、健康狀況等客觀方面的影響。然而，除了經濟上對居民醫療負擔減輕之外，醫療保險能否減輕居民在看病上的心理負擔也至關重要，但是相關研究卻較為缺乏。除此之外，作為我國社會保障體系的重要方面，醫療保險制度社會效應——即醫療保險能否增加居民的幸福感、增進居民對政府的信任度等方面——卻較少受到關注，尚未見到相關研究。本文希望彌補目前文獻的不足，除了對醫療保險制度的對居民的客觀效應進行評估外，也將評估對居民的主觀效應及討論可能帶來的社會效應。

三、數據與模型

1數據與變量

本文使用的數據來自2010年中國綜合社會調查（CGSS 2010），該調查采用多階分層概率抽樣，調查范圍覆蓋了中國大陸全部31個省級行政單位（不含港澳臺地區），調查對象為17歲以上的居民，在城鎮與農村地區分別進行了樣本的隨機收集，因此，研究結論可以進行全國城鄉層次的推廣。CGSS 2010最終的有效樣本量為11 785個。在剔除缺失值后，本研究使用的有效樣本包括了9 522人，其中8 371人擁有醫療保險，1 151人沒有醫療保險，一定程度顯示出我國醫療保險在2010年時覆蓋面已經相當廣。

本文的因變量主要包括醫療保險制度的直接效應和社會效應兩個方面。其中，直接效應包括受訪者的健康狀況和醫療費用。健康狀況測量的是受訪者目前的身體健康程度，是一個定序變量，1—5分別表示“很不健康”“比較不健康”“一般”“比較健康”和“很健康”。醫療支出有兩個測量指標，一個是受訪者當年總的醫療費用，一個為受訪者當年自付的醫療費用，且均對其取了對數。社會效應包括居民看病負擔、幸福感和對政府信任度三個方面。居民看病負擔包括三個測量指標：一是醫療支出對家庭造成的壓力，1—5分別表示“沒有壓力”、“很少”、“一般”、“明顯”和“非常大的壓力”；二是是否擔心無法獲得醫療服務，1—4分別表示“非常擔心”、“有點擔心”、“不是很擔心”和“完全不擔心”；三是是否擔心因自己或家人患重病時付不起醫療費用，1—4分別表示“非常擔心”、“有點擔心”、“不是很擔心”和“完全不擔心”。

在CGSS 2010中，對全部受訪者隨機抽取了1/3回答有關醫療與健康的子問卷。文中對“是否擔心無法獲得醫療服務”與“是否擔心無法負擔醫療費用”顯示的結果，是根據全樣本進行匹配，然后在匹配樣本中選取回答了這兩個問題的樣本進行分析獲得的。本文也嘗試只對回答了健康問卷的子樣本進行匹配，然后根據匹配樣本進行分析，得出結果與文中顯示結果基本相同。受訪者的幸福感分為五個類別，1—5分別表示“非常不幸福”、“比較不幸?！?、“說不上幸福不幸?！?、“比較幸?！焙汀胺浅Ｐ腋！薄Ｕ湃味扔袃蓚€指標，分別為對中央政府的信任程度和對地方政府的信任程度，其中，1—5分別表示“完全不可信”、“比較不可信”、“居于可信與不可信之間”、“比較可信”和“完全可信”。

本文的最主要解釋變量為受訪者是否擁有各種形式的醫療保險（是=1）。用于預測傾向性得分的變量包括受訪者的年齡、性別、教育年限、是否在婚、是否有工作、上一年的收入狀況、黨員身份、兒子數量、女兒數量、是否城市戶口和受訪者所在省份2009年的人均GDP。在根據傾向得分獲得匹配樣本后對上述因變量進行分析時，還將納入家庭收入、工作類型等控制變量。

2實證分析框架

以往對醫療保險制度影響的研究中，為了探尋因果關系，學者們大多基于地區的差異，選用雙重差分法來比較參與醫療保險的群體與未參加醫療保險的群體在參保前與參保后的差別，以此了解醫療保險制度的影響。然而雙重差分法的一個重要的問題在于個體不能夠影響他們進入參與組還是控制組。在城鎮與農村醫療保險改革階段，將試點地區與其他地區作為參與組與控制組是可行的，然而隨著醫療保險制度從試點走向覆蓋全國，這時是否參與醫療保險制度很大程度上由個體決定而非制度障礙的影響，利用雙重差分法也就不再那么恰當了。然而，如果直接比較參保者與未參保者在指標上的差別也存在一定的問題，因為是否參與醫療保險的選擇并不是隨機的，這一決策可能受到年齡、收入、教育等多方面因素的影響，甚至醫療支出評估指標也會影響到個體是否參加醫療保險。由于這一內生性問題，簡單地比較參與醫療保險的個體與未參與醫療保險的個體在各個指標上的差別得到的結果可能是有偏的，得出的并不一定是真正的政策影響。因此，本文選擇利用傾向得分匹配這一方法來解決內生性問題，即利用受訪者年齡、教育等方面的信息，構造出一個真正可比的參保組與未參保組，通過重新構造出來的包含著可比對象的樣本來估計醫療保險的真正效應。具體來講，先利用Logistic模型估計個人是否會選擇參保的概率，然后選定一個尺度，針對每一個未參保人，找出與其概率較為接近的一個或多個參保人進行配對，然后根據這個配對的樣本估計參保人與未參保人在健康狀況、醫療支出、醫療壓力、幸福感和政府信任度等方面的差異。

其中，針對健康狀況、幸福感、政府信任度和醫療壓力等定序變量，由于使用一般線性回歸方法會違反方差齊次性的要求，因此，本文利用定序Logistic模型（Ordinal Logit Regression）對其進行分析。對于醫療支出這一連續變量，由于有大量受訪者當年并沒有產生醫療費用，為了解決因變量不符合正態分布的問題，本文使用Tobit回歸模型來進行分析。

四、分析結果

首先，我們基于Logistic模型回歸估計每個個體是否有醫療保險的傾向值得分，結果如表1所示。我國醫療保險現在的覆蓋程度比較高，大多數人都已經有了醫療保險，而傾向得分匹配的核心在于為每一個處理組的觀測對象找到一個或多個控制組的觀測對象，如果將參與醫療保險的居民作為參與組，那么將不具有足夠控制組樣本來進行配對，因此，在表1的Logistic回歸中，因變量為是否參加醫療保險，其中，沒有參加醫療保險的居民被視作處理組，賦值為1；參與醫療保險的居民被視作控制組，賦值為0，這樣可以提高傾向得分匹配的效率。

從表1可以看出，年齡較大的居民、受教育程度更高的居民、在婚的居民、現在有工作的居民、黨員身份的居民、農村戶口的居民和所在省人均GDP越高的居民擁有醫療保險的幾率越高。利用表1的結果，我們可以預測每個居民參與醫療保險的傾向得分，然后利用這些傾向得分進行匹配。在這個研究中，我們選擇用鄰近匹配（Nearest Neighborhood Matching）的方式進行匹配，

匹配的方法還包括核心匹配（Kernal Matching）、標尺匹配（Radius Matching）等，限于篇幅不對匹配的方法進行更多的探討。感興趣的讀者可以自行參閱相關文獻。即為每一個處理組的個體選擇與其傾向值最接近的控制組的個體進行匹配。最終得到的匹配樣本為2 448人，其中，未參與醫療保險的1 265人，參與醫療保險的1 183人。

雖然每個個體都有傾向值得分，但是由于有的個體得分太高或者太低，無法找到匹配的樣本，因此，并非每一個參與組的個體都可以找到匹配的對象。表2顯示了未匹配樣本和匹配樣本中，參保人與未參保人在一些主要自變量與因變量上的描述性統計結果?？梢钥闯觯谄ヅ錁颖局校瑓⒈Ｈ伺c未參保人在年齡、教育年限、婚姻狀況、是否有工作、黨員身份、戶口等自變量上的均值均比未匹配前更為接近，即匹配樣本中參保人與未參保人更具可比性。在因變量方面，匹配樣本中的描述性統計結果也與未匹配樣本有著一定的差異，而這一差異正來源于個體在參與醫療保險與不參與醫療保險上的選擇性。

其次，我們將對匹配的樣本進行統計分析，同時也對未匹配樣本進行同樣的分析來比對是否存在著因為內生性造成的有偏估計。表3顯示了醫療保險對受訪者健康狀況的影響。

限于篇幅，除了關鍵自變量——是否有醫療保險外，其他變量的回歸結果不在文中顯示，有興趣的讀者可以與作者聯系查閱結果。我們可以看到，在未匹配樣本中，醫療保險對受訪者健康狀況沒有顯著的影響，而在控制了選擇性后，醫療保險可以對受訪者的健康狀況有著顯著的改善作用。

表4顯示了參與醫療保險對2014年全部支付醫療費用的影響和參與醫療保險對2014年個人支付醫療費用的影響。從表4可以看出，在匹配樣本中，估計的系數低于未匹配樣本，這在一定程度上反映了個人可能出于自身情況的考慮，如年齡較大更可能接受醫療服務，而選擇是否參與醫療保險，而在解決這一個人選擇性問題后，醫療保險與醫療費用之間的相關系數會變小。在匹配樣本中我們觀察到，有醫療保險的居民雖然產生的全部醫療費用更高（比沒有醫療保險的居民高出31%），但是個人支付的部分與沒有醫療保險的居民沒有顯著差別。這一結果表明，雖然醫療保險整體上增加了居民醫療費用的支出，但是個人支出的部分并沒有增加，相比于未參加醫療保險的居民，其多支出的醫療費用其實是由醫療保險制度來支付的，而這也說明了我國的醫療保險制度的確使得一些居民在不增加個人支出的情況下，享受了更多的醫療服務。

表5顯示的是參與醫療保險對于醫療壓力與負擔看法的定序Logistic回歸結果。類似地，我們可以看到匹配樣本與未匹配樣本的估計結果差異較大，這也是由于選擇性這一內生問題造成的。根據匹配樣本的結果可以看到，無論有沒有醫療保險，醫療支出均對家庭造成了一定的壓力，超過一半家庭對醫療支出感到了明顯的壓力，這反映出我國“看病貴”的問題仍然沒有解決。而對擔心無法獲得醫療服務和擔心重病時無法支付醫療費用的分析結果顯示，醫療保險可以顯著地緩解居民對于醫療服務獲得和重病時醫療費用支出的擔心。前者反映出我國醫療保險制度建設中對醫療硬件設施和醫療服務人員進行大力投入的成效，后者與我國醫療保險制度中的“城鄉大病醫療保險”等項目的實施息息相關，也預示著醫療保險制度確實為我國居民和家庭在面臨重大疾病時提供了一定的保障與支持。

表6顯示的是參與醫療保險對于幸福感和政府信任度的影響?？梢钥闯?，參與醫療保險可以顯著地提高居民的幸福感，增加居民對中央政府以及地方政府的信任感。這些結果表明，除了改善居民健康狀況等直接政策目標外，醫療保險政策也產生了積極的社會效應，這也顯示出醫療保險制度作為我國社會保障制度的一個重要組成部分，在一定程度上起到了維護社會穩定、提升居民生活幸福感等作用。

五、結論

本文利用2010年中國綜合社會調查數據，基于傾向得分匹配的方法，評估了我國醫療保險制度的福利效應，包括直接效應與社會效應。結論如下：

首先，與以往研究發現一致，本文的研究結果顯示，醫療保險對居民的健康狀況有著正向影響。此外，醫療保險將顯著提高居民總的醫療支出，但是并沒有增加醫療支出中個人支出的部分。這些結果表明，我國的醫療保險的確改善了居民的身體狀況，在不加重個人負擔的前提下增加了居民對醫療服務的使用，一定程度上達到了這一制度的直接目標。

其次，我國醫療保險制度減輕了居民對重病時無法支付醫藥費用的擔心和居民無法獲取醫療服務的擔心，充分體現了“社會防護網”的作用，而醫療保險制度中有關大病重病的項目也獲得了一定成效，需要持續展開。但是，醫療保險制度并沒有在心理上減輕居民對于醫療費用支出的壓力。這表明我國的醫療改革仍然需要進一步的深化，尤其是在醫療費用方面，因而如何降低就醫費用將是未來醫療保險制度發展的一個重要方向。

最后，我國的醫療保險制度也產生了較好的社會效應，無論是居民的幸福感還是對政府的信任感都有所提升。因此，進一步推動醫療保險的覆蓋和醫療保險內容的改善將切實地增加我國居民的福祉，也將幫助政府更好地應對和解決居民面對的困難。

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（責任編輯：孟耀）