單用依托咪酯或丙泊酚誘導插管在急診危重患者中的臨床觀察

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單用依托咪酯或丙泊酚誘導插管在急診危重患者中的臨床觀察

楊秋燕1，趙映紅2，麥超1，曹小平1

(1.川北醫學院附屬醫院急診科，四川南充637000;2.湖北省孝感市95829部隊司令部門診部，湖北孝感432100)

【摘要】目的:探討單用依托咪酯或丙泊酚誘導氣管插管在急診危重患者中的可行性和安全性。方法:回顧性分析單用依托咪酯或丙泊酚誘導氣管插管的首次成功率、反流誤吸發生率、誘導后低血壓和心律失常發生率、氣管插管后藥物的使用情況。結果:所有患者在誘導插管過程中都無反流誤吸發生。與丙泊酚誘導比較，依托咪酯誘導低血壓與心律失常發生率更低，插管后升壓藥物使用率更低(P＜0.05)。首次成功率和降壓藥使用率差異無統計學意義。結論:急診危重病患者單用依托咪酯或丙泊酚誘導氣管插管都具有良好可行性，但用依托咪酯誘導插管更安全。

【關鍵詞】依托咪酯;丙泊酚;氣管插管;危重病患者

急診危重病人搶救關鍵環節之一就是氣管插管，但此類病人大多呼吸循環極不穩定、內環境紊亂、飽胃，并且搶救條件在不同場合受到限制，氣管插管風險大，反流誤吸發生率高。如何提高插管安全性和降低反流誤吸發生率一直是急診插管的一大難題。本文通過單用依托咪酯或丙泊酚誘導，保留患者自主呼吸插管，臨床觀察其可行性，并比較兩藥的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年3月至2014年3月我院急診科急診收治的單用依托咪酯或丙泊酚誘導插管的危重患者124例。其中，男性65例，女性59例，年齡12～88歲;呼吸系統疾病36例，神經系統疾病32例，心血管疾病29例，急性中毒10例，其他17例。依托咪酯誘導78例，丙泊酚誘導46例，以此分為兩組，比較兩組氣管插管1次成功率、反流誤吸發生率、誘導后低血壓發生率、誘導后心律失常發生率、氣管插管后升壓及降壓藥物使用率。

1.2入選條件

單用依托咪酯或丙泊酚誘導氣管插管的患者均為急診危重病，尚未心臟停跳;有或意識模糊;有自主呼吸，但處于呼吸衰竭狀態，表現為呼吸困難，血氧飽和度差;循環系統尚能維持，或用血管活性藥物維持，或交感系統處于興奮狀態。

1.3麻醉誘導方法

先面罩自主吸氧，備好插管用具，助手用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，或丙泊酚1～2 mg/kg快速靜脈注入，富于氣管插管經驗的醫師立于頭位，觀察患者自主呼吸，待下頜松弛行氣管插管。若單次插管失敗，則面罩繼續自主呼吸吸氧，必要時面罩加壓小潮氣量快頻率給氧，盡量避免反流誤吸。插管后通過自主呼吸氣流及聽診等方法判斷氣管是否在氣道內，并吸痰等處理。

1.4統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者麻醉誘導后首次插管成功率差異無統計學意義，除誘導前已存在的反流外，誘導插管過程中都無反流誤吸發生。與丙泊酚誘導組比較，依托咪酯誘導組低血壓與心律失常發生率更低，插管后升壓藥物使用率更低(P＜0.05)，降壓藥物使用率無顯著差異(表1)。

表1　兩組患者誘導插管情況比較(例)

3　討論

急診危重患者心肺功能低下或衰竭，對藥物的耐受性差，并發癥多，尤其常合并有嚴重的心血管并發癥，心臟對循環血量及血管阻力改變的適應能力大為降低。麻醉誘導期易出現血流動力學劇烈波動［1］。因此，麻醉誘導方法及誘導藥物的選擇有著重要意義。常規誘導插管常需面罩加壓給氧，急診患者多系飽胃，反流誤吸發生率極高，即使插管成功，也使搶救成功率降低。由于患者意識、呼吸方面的影響，氧儲備差，且病人不能配合深呼吸，使清醒插管不能順利實施。在進行搶救性氣管插管時可以采用選擇性氣管插管前鎮靜，如果患者不抵抗時可不進行插管前鎮靜，這樣可避免由于鎮靜藥引起的呼吸暫停、血壓下降，同時也減少了鎮靜所需的時間，更迅速地建立氣管通道［2］。但清醒的患者易緊張、焦慮，而且氣管插管時窺喉和對氣管的強烈刺激等均會使血流動力學發生劇烈變化。在臨床工作中復合麻醉誘導可以減弱氣管插管反應，但也觀察到心血管系統的抑制對部分患者可能導致意外，特別是對危重患者，甚至有發生死亡的風險［3］。為了提高插管的成功率和安全性，鎮靜藥物誘導保留患者自主呼吸的插管具有一定可行性［4-6］。研究中單用丙泊酚或依托咪酯誘導，保留患者一定自主呼吸，避免了面罩加壓給氧帶來的反流誤吸，提高了插管的安全性。同時，該方法大大減弱了患者對氣管插管的抵抗和氣管插管引起的不適，提高了插管成功率。丙泊酚具有鎮靜時間短、起效快的特點，一定程度上使咽反射減弱并使下頜松弛，有利于氣管插管置鏡及插管。但丙泊酚誘導氣管插管就可引起較明顯的血流動力學波動，表現為誘導后插管前低血壓和插管后的高血壓，此過程中血壓、心率下降主要與誘導劑量的丙泊酚產生的對交感神經的抑制作用有關。在臨床工作中，采用丙泊酚復合芬太尼麻醉誘導對危重患者氣管插管，血流動力學波動更為明顯，多數患者插管后血壓降低，即使誘導前高血壓，插管后血壓也會降低，需要用血管活性藥物升壓。本研究中單用丙泊酚誘導，插管后的低血壓發生率和心律失常發生率就明顯高于依托咪酯。與丙泊酚相比，依托咪酯更具循環穩定性，呼吸抑制更低，有利于維持呼吸和咽部防御性反射及抗心律失常等特性［7-10］。同時，依托咪酯具有高治療指數(更有利于在體重未知的病人中應用)及中樞神經系統保護作用［11］，且應用依托咪酯也僅是危重病人發生腎上腺功能不全的一個不確定因素［12-13］。因此，在利多于弊的情況下，同時為了誘導插管安全，急診危重病人插管誘導用藥選擇因排除顧慮，優先選擇依托咪酯。

總之，我們認為丙泊酚和依托咪酯都具有起效快，誘導時間短，作用可靠的特點，對急診危重患者氣管插管很有幫助。但是，依托咪酯具有對呼吸循環系統影響更小的特點，是急診危重患者全身麻醉誘導的理想藥物。此類患者保留自主呼吸插管也會遇到患者一定的阻抗，且呼吸儲備功能差，因此，需要具有嫻熟插管技術的醫師進行快速插管。

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(學術編輯:譚光林)

Clinical observation on emergency intubation in critically ill patients with single use of etomidate or propofol induction

YANG Qiu-yan1，ZHAO Ying-hong2，MAI Chao1，CAO Xiao-ping1

(1.Emergency Department，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan; 2.Out-patient Department，95829 Forces Command，Xiaogan 432100，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To explore the safety of etomidate and propofol induction and tracheal intubation in critically ill patients.Methods: Retrospectively analyze the single use of etomidate or propofol for induction and intubation.The first time success rate，incidence of regurgitation and aspiration，induced hypotension and arrhythmia and the drug use after tracheal intubation were observed.Results: All patients in the process of induction and tracheal intubation had no aspiration occurred.Compared with propofol group，lower incidence of induced hypotension and arrhythmia was observed in etomidate group.After intubation，vasopressor use rate is lower in etomidate group (P＜0.05).The first success rate and hypotensor use rate had no significant difference.Conclusion: Treating emergency critically ill patients with single use of etomidate or propofol has good feasibility for tracheal intubation，while etomidate induction has more security.

【Key words】Etomidate; Propofol; Tracheal intubation; Critically ill patients

通訊作者:曹小平，E-mail:13808271734@163.com

作者簡介:楊秋燕(1983-)，女，四川南充人，住院醫師，主要從事急診醫學方面的研究。

基金項目:四川省教育廳科研項目(10ZA076)

收稿日期:2014-11-26

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.10

【文章編號】1005-3697(2015)02-0170-03

【中圖分類號】R614.2

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-5-1 01∶33網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.007.html