聯合肝切除術改善肝門部膽管癌術后長期生存的Meta分析

聯合肝切除術改善肝門部膽管癌術后長期生存的Meta分析

孫少甫，潘亞軍

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摘要：目的系統評價聯合肝切除術能否改善肝門部膽管癌術后的長期生存。方法以肝門部膽管癌、肝門膽管癌、肝切除術、生存率為中文檢索詞，以hilar cholangiocarcinoma、perihilar cholangiocarcinoma、klatskin tumor、hepatectomy、liver resection、survival rate為英文檢索詞，計算機手工檢索PubMed數據庫、Embase數據庫、Cochrane 圖書館數據庫、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中文科技期刊數據庫(維普)、萬方數字化期刊全文數據庫中已發表的資料和會議論文；獲得有關比較聯合切肝和非切肝手術治療肝門部膽管癌生存情況的文獻。檢索時間為建庫至2015年1月。結果本Meta分析納入文獻10篇，共952例患者，其中切肝組625例，非切肝組327例。與非切肝組相比，切肝組術后1年生存率的比值比(OR值)[95%可信區間]為1.79[0.89～3.60]，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后2、3、5年生存率的OR值[95%可信區間]分別為3.45[2.06～5.79]、3.60[2.54～5.11]、5.66[3.30～9.72]，兩組術后2、3、5年生存率比較差異均有統計學意義(P均<0.01)。結論 聯合肝切除治療HCCA能明顯提高患者術后2～5年的生存率，改善患者的長期生存。

關鍵詞：肝門部膽管癌；肝切除；生存率；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.016

中圖分類號：R735.7文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-08-10)

肝門部膽管癌(HCCA)系指發生在左、右肝管及肝總管的惡性腫瘤，是最常見的膽管癌，約占膽管癌總體的60%～70%[1]。由于早期缺乏典型的臨床表現，多數患者確診時已屬中晚期，外科手術仍然是惟一可能獲得治愈希望的方法。同時，HCCA的解剖位置位于肝門部，在腫瘤的早期即可侵犯鄰近的血管神經及肝臟組織，尤其是肝臟尾葉。因此，在手術過程中，往往需要聯合部分肝組織切除。但在臨床實踐中，仍有部分同行認為聯合肝切除術創傷大、風險大、并發癥多。截至目前，是否應將聯合肝切除術作為常規的HCCA根治術式，仍然存在較大爭議。因此，有必要通過大樣本的Meta分析，進一步探討聯合肝切除術對肝門部膽管癌術后長期生存的影響。

1資料與方法

1.1文獻檢索方法通過計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中文科技期刊數據庫(維普)、萬方數據庫、PubMed數據庫、Embase數據庫、Cochrane 圖書館數據庫。手工檢索中、英文已發表的資料和會議論文,并追查納入文獻的參考文獻， 檢索時間為建庫至2015年1月。中文檢索詞為：肝門部膽管癌、肝門膽管癌、肝切除術、生存率。英文檢索詞為：hilar cholangiocarcinoma、perihilar cholangiocarcinoma、klatskin tumor、hepatectomy、liver resection、survival rate。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：①隨機對照實驗或回顧性隊列研究文獻；②手術方法為聯合肝切除術或肝外膽管切除術；③術后病理組織檢查證實為肝門部膽管癌；④觀察指標至少包括術后1、2、3、5年中的一項指標；⑤納入研究的資料具有可比性，如性別、年齡等一般資料。排除標準：①重復發表的文獻；②合并肝臟良惡性腫瘤或膽道結石；③術前腫瘤轉移；④無法獲得全文的文獻。

1.3數據提取及文獻質量評價由2名研究者獨立進行文獻選擇、質量評價和資料提取，若遇分歧討論解決。采用Newcastle-Ottawa Scale的8個條目評分，包括研究對象評價計 4 分；組間可比性評價計 2 分；結果評價計 3 分；共 9 分。得到 5 分或以上的文獻研究即被認為是質量較高的文獻。按預先制定好的統計表格，由兩位作者分別從檢索文獻中提取所需信息并核對。

1.4分析方法采用5.1 版本RevMan統計軟件。結果用森林圖表示。所有變量分析均采用95%可信區間。無異質性時(P>0.05)，使用固定效應模型；存在異質性時(P≤0.05)，使用隨機效應模型。本Meta分析納入的文獻均為回顧性隊列研究文獻，采納數據均為計數資料，計算其比值比(OR)和95%其可信區間，發表偏倚通過漏斗圖分析評價。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果共檢出相關文獻444篇, 其中中文92篇, 英文352篇。通過閱讀題目，剔除綜述、病例報道、重復發表及其他無關文獻；閱讀摘要，剔除非隨機對照試驗或隊列研究文獻；通過閱讀全文，嚴格文獻資料評價后，最終納入10篇文獻[2～11]，共952例患者，其中聯合肝切除術625例(切肝組)，肝外膽管切除術327例(非切肝組)。所有納入研究的基本特征和質量評價見表1。

表1　納入文獻基本資料

2.2術后1年生存率比較8篇文獻[2,4～10]，共759例病例，提供了術后1年的生存情況。切肝組514例，術后1年有434例存活；非切肝組245例，術后1年有182例存活。所有文獻均為回顧性隊列研究。經Meta分析，異質性檢驗χ2=16.28，P=0.02，各研究具有異質性，故采用隨機效應模型。合并效應量OR=1.79，其95%可信區間[0.89～3.60]，合并效應量的檢驗Z=1.62(P=0.10)，切肝組術后1年生存率與非切肝組比較無統計學差異。術后1年生存率的漏斗圖基本對稱，無發表偏倚。

2.3術后2年生存率比較5篇文獻[2,4,7,9,10]，共411例病例，提供了術后2年的生存情況。切肝組287例，術后2年有182例存活；非切肝組124例，術后2年有50例存活。所有文獻均為回顧性隊列研究。經Meta分析，異質性檢驗χ2=0.26，P=0.99，各研究同質性好，故采用固定效應模型。合并效應量OR=3.45，其95%可信區間[2.06～5.79]，合并效應量的檢驗Z=4.69(P<0.01)，切肝組術后2年生存率與非切肝組比較有統計學差異。術后2年生存率的漏斗圖基本對稱，無發表偏倚。

2.4術后3年生存率比較10篇文獻[2～11]，共886例病例，提供了術后3年的生存情況。切肝組583例，術后3年有320例存活；非切肝組303例，術后3年有105例存活。所有文獻均為回顧性隊列研究。經Meta分析，異質性檢驗χ2=4.82，P=0.85，各研究同質性好，故采用固定效應模型。合并效應量OR=3.60，其95%可信區間[2.54,5.11]，合并效應量的檢驗Z=7.20(P<0.01)，切肝組術后3年生存率與非切肝組比較有統計學差異。術后3年生存率的漏斗圖基本對稱，無發表偏倚。

2.5術后5年生存率比較7篇文獻[2～5,7,8,11]，共717例病例，提供了術后5年的生存情況。切肝組495例，術后5年有140例存活；非切肝組222例，術后5年有25例存活。所有文獻均為回顧性隊列研究，故采用OR。經Meta分析，異質性檢驗χ2=2.40，P=0.88，各研究同質性好，故采用固定效應模型。合并效應量OR=5.66，其95%可信區間[3.30～9.72]，合并效應量的檢驗Z=6.29(P<0.01)，切肝組術后5年生存率與非切肝組比較有統計學差異。術后5年生存率的漏斗圖基本對稱，無發表偏倚。

3討論

肝門部膽管癌是膽管癌中最常見的類型，是肝膽外科領域最具挑戰性的難題之一。其病因尚不清楚，目前認為硬化性膽管炎、膽總管囊腫及肝膽管結石是膽管癌發生的危險因素。由于該病早期缺乏典型的臨床表現，故多數患者確診時已屬中晚期[1]。并且肝門部膽管癌腫瘤的擴散和轉移途徑呈多樣性，再加上其解剖位置特殊，臨近周圍的肝臟實質、肝動脈和門靜脈極易受到腫瘤細胞的侵犯，若治療不徹底，術后腫瘤極易復發，影響患者壽命。

根治性切除是患者獲得治愈和長期生存最重要的措施。肝門部膽管癌的基本根治術式為手術切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊、腫瘤在內的左右肝管，清除肝十二指腸韌帶內淋巴結和脂肪組織，即骨骼化處理。近二十年來，對肝門部膽管癌生物學行為的認識使手術觀念發生了明顯變化—從單純腫瘤切除到聯合部分肝切除。有研究[12]報道，肝門部膽管癌尾葉膽管和肝實質侵犯率為40%～50%，指出僅僅骨骼化處理肝十二指韌帶是不夠的，必需同時切除包括肝尾葉在內受侵犯的肝葉或肝段。迄今為止，針對肝門部膽管癌的具體手術方式，尚無統一標準。

本研究采用根治術后1、2、3、5年生存率來評估聯合肝切除術和非聯合肝切除術對肝門部膽管癌患者術后長期生存的影響。Meta分析結果顯示，切肝組術后1年生存率與非切肝組比較無統計學差異。說明聯合肝切除術治療肝門部膽管癌，并不能明顯提高術后短期內患者的生存率?？赡苁且驗槎鄶祷颊叩哪[瘤復發并非在術后短期內發生，因此擴大手術的優勢并不能在術后短期內得到體現。術后2年生存率、3年生存率和5年生存率比較差異均有統計學意義。說明聯合肝切除治療肝門部膽管癌能明顯提高術后患者的長期生存率。主要是因為聯合肝切除術更能有效切除腫瘤及其轉移病灶，根治程度更加徹底，有助于減少術后的腫瘤復發，從而改善患者術后的長期生存。

本研究存在一定的局限性：本研究納入的10篇文獻中，研究質量參差不齊，所以不能完全排除選擇偏倚的影響；本次分析涉及多個研究，不同術者的手術技巧、術中對不同情況的處理和術后的治療和護理等方面不能達到嚴格統一標準，因此也可能存在實施偏倚。因此，今后有必要進一步開展多中心、大樣本的隨機對照實驗驗證上述結果。

總之，聯合肝切除治療肝門部膽管癌能明顯提高患者術后2～5年的生存率，改善患者的長期生存。

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