胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后早期腸內營養的效果及安全性

胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后早期腸內營養的效果及安全性

李守付

(阜陽市人民醫院，安徽阜陽236000)

摘要：目的評價胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后早期腸內營養的效果及安全性。方法選取胃十二指腸潰瘍穿孔患者93例，術中隨機分為早期腸內營養組(EEN組)46例、全胃腸外營養組(TPN組)47例。EEN組術后24 h即通過鼻腸管給予配方腸內營養制劑進行喂養，TPN組給予標準的全胃腸外營養。比較兩組并發癥(腹部切口感染、切口裂開、消化道瘺)發生率，生化指標如血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白變化及體質量的增減、膿毒血癥評分、住院時間。結果TPN組比EEN組體質量明顯減輕，兩組血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白均減少，TPN組減少更明顯(P均<0.05)。膿毒血癥評分在兩組術后均有減少，但EEN組減少的幅度較大(P均<0.05)。并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義。EEN組和TPN組平均住院時間分別為9.8、13.9 d，兩組比較，P<0.05。結論 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后患者進行早期腸內營養效果較好，且較為安全。

關鍵詞：胃十二指腸潰瘍穿孔；腸內營養；胃腸外營養

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.019

中圖分類號：R656.62文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-10)

營養不良在外科住院患者中普遍存在[1]，營養不良及組織的消耗和器官功能受損有關，這導致發病率的增加和住院時間的延長[2]。術后營養對切口的愈合和患者的恢復非常重要。胃腸道急診手術后營養狀態受損，而基礎代謝率升高[3]。部分報道已強調早期腸內營養必須在手術復蘇后盡早開始[4]，因腸內營養的免疫調節作用將有助于恢復[5]。然而，經歷胃腸道急診手術的患者腸壁缺血水腫，是術后并發癥的高風險狀態，較少實行腸內營養[6]。2012年8月～2014年7月，我們對伴有營養不良的胃十二指腸潰瘍穿孔患者經鼻空腸營養管進行早期腸內營養，探討其效果及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料胃十二指腸潰瘍穿孔患者93例，男55例、女38例，年齡(65.5±12.5)歲。均有嚴重的腹膜炎和膿毒血癥。穿孔部位：胃45例，十二指腸48例。排除標準：①胃十二指腸腫瘤穿孔者；②胃十二指腸巨大潰瘍行胃大部切除者；③存在癡呆、糖尿病者；④存在肝功能衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭、肺功能衰竭等臟器衰竭者；⑤存在嚴重休克者。將93例患者隨機分為早期腸內營養組(EEN組)46例、全胃腸外營養組(TPN組)47例，兩組一般資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均行單純穿孔修補術。徹底沖洗腹腔，胃穿孔患者行穿孔切緣病理化驗，結果均為潰瘍。EEN組術中最后將鼻腸管經鼻途徑放置到空腸，并放置胃管進行減壓。術后TPN組給予標準的全胃腸外營養，患者肛門排氣后，考慮到穿孔修補處的愈合，術后5 d再給予口服營養。EEN組術后24 h即通過鼻腸管給予配方腸內營養制劑進行喂養。按18～20 kcal/(kg·d)的起始能量支持和25～30 kcal/(kg·d)維持能量支持進行腸內營養支持，并根據患者口服進食量進行調整。

1.3觀察指標①營養狀況：術后第1、3、7天分別測量患者的體質量，并于第1天及第7天檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。②并發癥：相關并發癥包括腹瀉、腹痛、嘔吐，切口并發癥包括切口感染、切口裂開，肺部并發癥包括肺不張、肺炎、胸腔積液，其他嚴重并發癥證據消化道瘺、敗血癥等。③膿毒血癥評分：術后第1、7天分別進行膿毒血癥評分。

2結果

兩組體質量均減輕，第1～3天EEN組、TPN組體質量平均減輕0.8、1.3 kg，第3～7天體質量平均減輕2.4、3.5 kg，兩組比較，P均<0.05。兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、膿毒血癥評分比較見表1。EEN組切口感染7例、切口裂開1例，腹痛7例，腹瀉8例，嘔吐5例，消化道瘺1例，敗血癥0例，肺部并發癥6例，并發癥發生率為76.1%，TPN組分別為11、2、6、3、1、2、1、11例，78.7%，兩組比較，P>0.05。EEN組、TPN組住院時間分別為(9.8±3.9)、(13.9±5.2)d，兩組比較，P<0.05。

表1　 兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白

注：與TPN組比較，*P<0.05。

3討論

胃十二指腸潰瘍穿孔所致的腹膜炎是一種常見的膿毒血癥狀態，十二指腸是較常見的穿孔部位，胃穿孔相對較少。據報道，胃腸穿孔的病死率為18%～20%，并發癥發生率為66%[7，8]。最常見的并發癥為切口感染。因為在穿孔之前患者多有慢性潰瘍，整體營養狀況較差。穿孔時大量的胃液腸液流入到腹腔，細菌大量繁殖，導致以高代謝率、低蛋白綜合征、高分解代謝為特征的應激反應。全身的蛋白合成減少和分解代謝增加導致了蛋白質的丟失，增加了敗血癥并發癥的風險。急性蛋白營養失調對體液免疫和細胞免疫均產生不利影響。蛋白的分解代謝在很大程度上是必需的，但蛋白質合成隨酶底物的增加而增加，在這個時期提供足夠蛋白質能減少氮的丟失。

傳統的實踐是直到腸功能恢復，才開始給予腸內營養支持。在這個階段，如出現并發癥，口服攝入營養將不可能，于是開始TPN。在理論上，這種實踐不能影響蛋白的急性丟失和多臟器功能不全的發展，提供早期腸內營養能降低敗血癥并發癥的發生率。Osland等[9]研究發現，術后小腸的蠕動功能和吸收能力仍然保存，這促使人們開始探索早期進行腸內營養的可行性。當然，仍有部分學者懷疑在穿孔性腹膜炎患者的小腸活力。Singh等[10]在術后12 h通過空腸造口緩慢滴入溶于水的造影劑，在透視下發現活躍的小腸蠕動和將造影劑向遠端推送的現象，支持腸功能的早期恢復觀點。

腸道是患者與外界環境間主要的接觸點，在應激性患者其代謝和免疫功能被激活。腸腔內的營養物質對腸黏膜的新陳代謝和保持其完整性非常重要。動物實驗說明TPN導致了腸絨毛高度、腸黏膜重量和包含的DNA、RNA、蛋白質均減少，雙糖酶活性改變，可致細菌通過腸壁移位到血液循環，反過來刺激細胞因子的釋放，從而導致敗血癥患者的高代謝反應。EEN也許可阻止這些過程。

諸多腹部大手術后進行腸內營養的研究表明，患者能很好的耐受腸內營養，且能減少敗血癥的發生。在胃疾病進行腹部手術后經鼻空腸管進行腸內營養的患者能很好耐受管道和腸道的刺激[11]。腹膜炎患者能很好耐受經鼻空腸管提供300～1000 mL/d的腸內營養液。本研究患者能很好耐受腸內營養，部分患者在開始應用腸內營養時出現腹脹和腹部痙攣性疼痛，停止輸注后6～12 h再次開始輸注。腸道不能耐受的兩個主要因素是腹腔手術并發癥和低蛋白血癥(<30 g/L)。然而，腸內營養的一個積極影響是減少蛋白質作為能量進行分解[12]。這一影響已被歸因于EEN可能的免疫調節作用，促進腸道的再生與恢復。

早期腸內營養使EEN組比TPN組獲得更多的蛋白質和熱能攝入，術后體質量的變化是評價營養攝入情況較好的參數，營養狀態的評價顯示患者在術后立即會出現體質量減輕，然而，EEN組比TPN組平均體質量減輕少。我們研究發現切口感染和切口裂開在TPN組發生率高于EEN組，可能與患者的營養攝入量較少有關。本研究結果顯示，兩組感染發生率均較高,然而，EEN組比TPN組敗血癥的發生率明顯降低,且經過營養支持，EEN組的膿毒血癥評分降低幅度大于TPN組。與研究結果相近[13]。關于急診術后的肺部并發癥，在上消化道手術后接受腸內營養的患者其發生率低于普通患者。特別是肺部感染發生率明顯較低。Lee等[14]研究發現，早期腸內營養和肺炎及其他敗血癥的發生率減低，相關肺部并發癥在EEN組較低。和以前的研究相似，我們的研究發現，肺部并發癥的發生率在EEN組發生率較低，其中胸腔積液在TPN組較多，考慮可能與能量供應差，導致低蛋白血癥有關。

綜上所述，除嚴重休克和不能耐受的患者，胃十二指腸潰瘍穿孔患者術后早期腸內營養效果較好，且較為安全。

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