不同保留瓣下結構方法在二尖瓣置換術中的應用效果

不同保留瓣下結構方法在二尖瓣置換術中的應用效果

黃小龍1，楊柳山2，吳西林1

(1廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州545002；2廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院)

摘要：目的比較二尖瓣置換術中采用不同保留瓣下結構方法的手術效果。方法選取行二尖瓣置換術的32例患者作為觀察組、43例作為對照組。觀察組行二尖瓣置換術中保留二尖瓣全瓣葉及瓣下結構，對照組術中保留二尖瓣后葉及瓣下結構。比較兩組手術相關時間及術后1周內并發癥情況；于手術前及術后6個月對兩組行心臟超聲檢查，比較治療前后左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)變化情況。結果觀察組機械通氣時間及升壓藥物使用時間均低于對照組(P均<0.05)。觀察組、對照組并發癥發生率分別為12.50%、30.23%，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組術后LVESD、LVEDD低于對照組、LVEF高于對照組(P均<0.05)。結論 與二尖瓣置換術中保留二尖瓣后葉及瓣下結構相比，保留二尖瓣全瓣葉及瓣下結構可降低術后并發癥的發生，并可改善左心功能。

關鍵詞：二尖瓣病變；二尖瓣置換術；全瓣葉；瓣下結構；后葉；心臟手術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.015

中圖分類號：R654.2文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-07-05)

二尖瓣置換術是治療二尖瓣病變的主要手術方法[1]，以往術中需完全切除二尖瓣瓣膜及瓣下腱索，易引起術后左心室收縮功能下降甚至左心室破裂等嚴重并發癥[2]。研究表明，二尖瓣置換術保留瓣下結構，可有效提高近期及遠期療效，減少術后左心室破裂、左心衰等嚴重并發癥的發生[3]。但對于術中保留二尖瓣全瓣葉及瓣下結構還是單純保留后葉及瓣下結構，研究結果并不一致。2011年7月～2013年6月，我們對32例行二尖瓣置換術的患者術中保留全瓣葉及瓣下結構，并與單純保留后葉及瓣下結構患者的手術效果進行比較。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取同期在我院擇期行保留全瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術患者32例作為觀察組，其中男14例、女18例，年齡28～71(48.13±10.84)歲。心臟超聲檢查示病變以二尖瓣狹窄為主8例、狹窄伴關閉不全19例、以二尖瓣閉關不全為主5例，按病因分為風濕性心臟病23例、感染性心內膜炎3例、退行性病變6例，心功能NYHA分級Ⅱ級5例、Ⅲ級21例、Ⅳ級6例，合并糖尿病2例、高血壓病4例、心房顫動10例。選取同期行保留后葉及瓣下結構的二尖瓣置換術患者43例作為對照組，其中男17例、女26例，年齡23～68(47.82±9.73)歲，心臟超聲檢查示病變以二尖瓣狹窄為主10例、狹窄伴關閉不全26例、以二尖瓣閉關不全為主7例，按病因分為風濕性心臟病30例、感染性心內膜炎5例、退行性病變8例，心功能NYHA分級Ⅱ級7例、Ⅲ級27例、Ⅳ級9例，合并糖尿病3例、高血壓病5例、心房顫動14例。排除冠心病及神經疾病患者。兩組性別比例、年齡、病因、心功能分級、合并癥等差異無統計學意義。患者均簽訂知情同意書。

1.2手術方法兩組均行氣管插管，沿胸骨正中切口，建立體外循環。切開右心房，由房間隔進去左心房，清除血栓，觀察二尖瓣葉情況。觀察組沿瓣環切開前葉至左右交界處，然后切開前后瓣葉，完全游離前瓣葉，保留腱索及乳頭肌，可剪除周圍細小的腱索。風濕性心臟病者清除前瓣葉的鈣化塊，削薄瓣葉。如后瓣葉有鈣化過增厚情況，可切除后瓣葉。若腱索及瓣葉有贅生物，應予清除。翻轉前瓣葉至后瓣葉位置，修剪游離緣高度使之縫合固定于后瓣環。保證腱索及乳頭肌拉直無張力狀態，行人工瓣膜置換術。對照組切除前瓣葉及瓣下結構，保留后瓣葉及瓣下結構，如后瓣葉冗長可折疊后葉緣。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組手術相關時間(包括升主動脈阻斷時間、體外循環時間、機械通氣時間、升壓藥物使用時間)及術后1周內并發癥情況(包括低心排、肺部感染、胸腔內出血、左心室破裂、急性呼吸窘迫綜合征、死亡)；于手術前及術后6個月對兩組行心臟超聲檢查，比較治療前后左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)變化情況。

2結果

2.1兩組手術相關時間比較見表1。

表1　兩組手術相關時間比較 ± s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發癥發生率比較觀察組術后發生并發癥4例(低心排2例、肺部感染1例、胸腔內出血1例)，對照組術后發生并發癥13例(低心排1例、肺部感染4例、胸腔內出血3例、左心室破裂4例、急性呼吸窘迫綜合征1例、死亡1例)，觀察組、對照組并發癥發生率分別為12.50%、30.23%，P<0.05。

2.3兩組治療前后心臟超聲指標比較見表2。

表2　兩組治療前后心臟超聲指標比較 ± s)

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3討論

二尖瓣瓣下結構包括二尖瓣環、瓣下腱索、瓣葉、乳頭肌、左心室壁，是一個形態復雜的功能整體[4]。二尖瓣結構的完整性直接影響二尖瓣的啟閉功能、左心室收縮和舒張的幾何形態、左心室收縮功能等[5]。

二尖瓣置換術中是否保留二尖瓣瓣膜及瓣下結構尚存在一定的爭議。二尖瓣置換術中如完全切除二尖瓣瓣膜及瓣下結構，可使二尖瓣結構完整性受到破壞，導致術后左心室舒張時過度充盈，嚴重影響心臟功能的恢復，同時使左心室收縮功能下降，甚至可造成左心室破壁等嚴重并發癥[6]。張滸等[7]研究表明，保留二尖瓣瓣膜的二尖瓣置換術在手術死亡率、心臟超聲指標、術后并發癥等方面均優于未保留瓣下結構的二尖瓣置換術。但由于保留全瓣葉及瓣下結構手術操作復雜，使左心室心肌缺血時間顯著增加，造成術中可能需要置換較小型號的瓣膜，提高了術后機械瓣膜啟閉障礙、左心室流出梗阻的風險，故臨床常采用單純保留后葉及瓣下結構的術式，使保留全瓣葉及瓣下結構的應用受到一定限制[8,9]。本研究發現，觀察組機械通氣時間、升壓藥物使用時間均短于對照組，提示保留全瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術可減少機械通氣、升壓藥物的使用時間，且未明顯增加心肌細胞的缺血時間；觀察組術后LVESD、LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，提示保留全瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術對左心功能的改善程度優于保留后葉的術式[10]；觀察組術后并發癥發生率低于對照組，尤其是觀察組未發生左心室破裂，提示保留全瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術術后并發癥發生率低于保留后葉的術式，且可避免左心室破裂的發生。

我們體會：①處理前瓣葉及腱索時，應根據其具體形態選擇適宜的固定方式，避免術后前瓣葉凸向流出口導致左心室流出道梗阻；②保留的瓣葉及瓣下結構不能影響人工瓣膜的啟閉；③應選擇匹配、大小合適的人工瓣膜進行置換；④保證保留的腱索及乳頭肌具有合適的張力；⑤該術式操作復雜，建議經驗豐富的外科醫師使用；⑥該術式適用于二尖瓣關閉不全、退行性病變修復恢復不良、心內膜炎病變等；⑦二尖瓣嚴重鈣化、增厚，瓣下結構嚴重萎縮、左心室縮小者不宜選用保留全瓣葉二尖瓣置換術，應保留部分后瓣葉及腱索、乳頭肌[11]。

參考文獻：

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[11] 張滸,張桂敏,王鈺,等.全瓣下結構保留下不同人工瓣膜下游血流動力學指標比較[J].重慶醫學,2014,18(6):696-698.