血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平與PCI術后心肌損傷的關系

血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平與PCI術后心肌損傷的關系

孟培娜，尤威，吳志明，陳紹良，葉飛

(南京醫科大學附屬南京醫院，南京210000)

摘要：目的探討脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)與心絞痛患者經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后心肌損傷的關系。方法選擇擇期行PCI的穩定型心絞痛及不穩定型心絞痛患者64例，根據PCI術后24 h內血漿心肌肌鈣蛋白(cTNI)水平最高值分為三組，A組為cTNI最高值在正常范圍內(30例)，B組為cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍間(14例)，C組為cTNI最高值超過正常上限的5倍(20例)。比較各組術前血漿Lp-PLA2水平，分析術前血漿Lp-PLA2水平與術后cTnI的相關性。結果A、B、C組術前血漿Lp-PLA2水平分別為(180.57±38.00)、(215.64±40.46)、(293.35±71.26)ng/mL，C組高于A、B組，B組高于A組(P均<0.05)。術前血漿Lp-PLA2水平與術后cTNI最高值呈正相關(r=0.756，P<0.01)。結論 術前血漿Lp-PLA2水平可作為預測心絞痛患者PCI術后心肌損傷的炎癥因子，術前血漿Lp-PLA2水平越高、PCI術后的心肌損傷越嚴重。

關鍵詞：心絞痛；經皮冠狀動脈介入術；心肌損傷；脂蛋白相關磷脂酶A2；心肌肌鈣蛋白

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.031

中圖分類號：R543.3 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-04-01)

通信作者：葉飛

經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為冠心病血運重建治療的常用手術之一，但PCI術后心肌損傷也較常見，對手術療效及預后有不同程度的影響。在PCI術中對冠狀動脈病變進行球囊擴張、植入支架操作時，如果動脈粥樣硬化斑塊穩定性差，術中操作易引起斑塊破裂，使斑塊碎屑隨血流至遠端堵塞微血管，可造成相應范圍的心肌損傷。心肌肌鈣蛋白(cTNI)是反映心肌損傷的最敏感指標。脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)是高特異性反映動脈粥樣硬化斑塊穩定性的炎性指標。我們收集了2014年1～12月64例行PCI治療的心絞痛患者的臨床資料，探討術前血漿Lp-PLA2水平與PCI術后心肌損傷間的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標準：穩定型心絞痛及不穩定型心絞痛患者，符合美國心臟病學會及美國心臟病協會制訂的診斷標準；年齡18～80歲；均行擇期PCI；冠狀動脈單支病變；管腔狹窄程度75%～90%；術前血清cTNI水平正常。排除標準：急性心肌梗死；冠狀動脈多支病變；既往有PCI或CABG術史；PCI術中發生嚴重并發癥(如冠狀動脈夾層無法處理、邊支丟失無法行血運重建等)；嚴重的肝腎疾病；實驗室指標嚴重異常；急性感染性疾病；自身免疫性疾病；正在服用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素者；其他器質性心臟病；腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；急性腦卒中。根據PCI術后24 h內血漿cTNI水平最高值分為三組，A組為cTNI最高值在正常范圍內，B組為cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍間，C組為cTNI最高值超過正常上限的5倍。收集患者年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、他汀類藥物服用史、術前血脂、血清hs-CRP水平等資料。

1.2血漿Lp-PLA2水平檢測術前清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，檢測血漿Lp-PLA2水平。

1.3PCI方法以橈動脈為介入徑路，采用Seldinger技術，常規以6 F造影導管分別行左右冠狀動脈造影，對需要處理的病變處行PCI術。

1.4血漿cTNI水平檢測分別于術前清晨及PCI術后8、16、24 h抽取肘靜脈血3 mL，檢測血漿cTNI水平。以PCI術后24 h內血漿cTNI水平最高值代表心肌損傷程度，分別為無損傷(cTNI最高值在正常范圍內)、輕度心肌損傷(cTNI最高值介于正常值上限及正常上限的5倍間，即0.04～0.20 ng/mL)、重度心肌損傷(cTNI最高值超過正常上限的5倍，即>0.20 ng/mL)。

2結果

2.1分組結果共納入64例患者，男44例、女20例，年齡33～84歲，其中A組30例、B組14例、C組20例。三組年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、他汀類藥物服用史、術前血脂、術前血清hs-CRP水平等資料差異無統計學意義。

2.2三組PCI術中情況比較三組間最大預擴壓力、支架植入數、支架最大干預直徑、球囊數、預擴次數、支架釋放壓力差異均無統計學意義。見表1。

表1　三組PCI術中情況比較

2.3三組術前血漿Lp-PLA2水平比較A、B、C組術前血漿Lp-PLA2水平分別為(180.57±38.00)、(215.64±40.46)、(293.35±71.26)ng/mL，C組高于A、B組，B組高于A組(P均<0.05)。

2.4術前血漿Lp-PLA2水平與術后心肌損傷的關系術前Lp-PLA2與術后cTNI最高值呈正相關(r=0.756，P<0.01)，即術前Lp-PLA2水平越高、術后cTNI數值越大。

3討論

PCI術后心肌損傷受到多種因素影響，包括患者因素、冠狀動脈因素、PCI術中操作因素等[5]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊容易受到PCI術中如球囊擴張、植入支架等的影響，若冠狀動脈斑塊穩定性高、手術操作損傷的斑塊范圍少，則產生的斑塊碎屑堵塞遠端微血管造成的心肌損傷范圍越小。PCI術中操作相關的因素如冠狀動脈斑塊旋切、支架數目多、擴張次數多、最大球囊壓力過高、球囊支架尺寸過大、邊支閉塞、一過性急性閉塞、栓塞、血管痙攣等均可導致心肌損傷。

PCI術后cTNI升高對臨床預后有預測作用[1～4]。cTNI具有較好的心肌特異性，在心肌梗死發生后3～4 h開始升高，是目前診斷急性冠脈綜合征的選擇性標志物，其敏感性和特異性極高，對危險分層和治療方案也非常重要[6]。目前認為，24 h內cTNI超過參考值上限5倍、有典型的缺血性臨床癥狀、心電圖及影像學出現特征性變化是確診急性心肌梗死的條件，除此以外發生的cTNI水平升高均被認為是出現心肌損傷的標志[7]。術后cTNI水平升高越明顯，說明心肌損傷的范圍越大，對患者心肌缺血及心功能的影響越大，預后越差。術后心肌損傷標志物升高的越多，相關風險越大。研究報道，cTNI升高5倍上限值，死亡風險增加近5倍[2,8,9]。

循環中的Lp-PLA2由單核巨噬細胞、T淋巴細胞以及肥大細胞等分泌，參與動脈粥樣硬化發生進展的多個過程，而斑塊中的巨噬細胞能產生更多的Lp-PLA2，促進炎性過程導致動脈粥樣硬化斑塊的進展，釋放細胞因子和蛋白酶降解纖維帽，致使纖維帽變薄破裂[10～12]。Lp-PLA2在穩定斑塊中的含量及活性均較低，而在纖維帽附近及壞死核心中分布較多，因此測量血漿Lp-PLA2水平能高特異性反映斑塊的穩定程度[13～16]。所以，血漿Lp-PLA2水平可預測PCI對術后心肌損傷的影響。本研究發現，C組術前血漿Lp-PLA2水平高于A、B組，B組高于A組，且術前血漿Lp-PLA2水平與術后cTNI水平呈正相關，提示術前血漿Lp-PLA2水平越高、術后cTNI水平越高，考慮術前患者的Lp-PLA2水平越高，提示斑塊越不穩定，術中操作越易引起斑塊破裂，生成的碎屑可隨血流至遠端，堵塞微血管造成術后相應范圍的心肌損傷。

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