三種方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果比較

三種方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果比較

李帥1，吳振蘭2，徐玉靜2，孫國莉2，宋會會2

(1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261042；2濰坊市人民醫(yī)院)

摘要：目的探討三種方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的臨床療效。方法回顧性分析106例CSP患者的臨床資料，其中行DSA下子宮動脈化療栓塞術(UACE)+清宮術(A組)35例，行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宮術(B組)38例，行超聲引導下妊娠囊內注射MTX+口服米非司酮+清宮術(C組)33例。計算各組治愈率，比較各組血β-HCG恢復時間、孕囊消失時間、陰道流血時間、轉經(jīng)時間及清宮術中出血量。結果A、B、C組治愈率分別為97%、89%、96%。A組血β-HCG恢復時間、孕囊消失時間、轉經(jīng)時間、陰道流血時間均短于B組，血β-HCG恢復時間、孕囊消失時間短于C組，清宮術中出血量均少于B、C組(P均<0.05)。結論 三種方案中，UACE+清宮術治療CSP具有治療時間短、恢復快、出血少等優(yōu)點，妊娠囊內MTX注射法適用于其他方法無效、仍存在原始心管搏動者。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；子宮動脈化療栓塞術；甲氨蝶呤；米非司酮；清宮術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.036

中圖分類號：R713.8 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-05-30)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是由于妊娠囊附著于子宮前壁下段的原剖宮產(chǎn)瘢痕處，造成絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長的異位妊娠。CSP因其妊娠囊附著處多為瘢痕組織，較薄弱，隨妊娠發(fā)展可發(fā)生胎盤植入甚至子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，已成為威脅有剖宮產(chǎn)史婦女生育健康的異常妊娠[11]。我們回顧性分析了2006年1月～2015年6月106例采用不同方案治療的CSP患者的臨床資料，探討CSP的最佳治療方法，為CSP的規(guī)范治療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析同期于濰坊市人民醫(yī)院就診的106例CSP患者的病歷資料，年齡(35.88±4.80)歲，停經(jīng)時間(57.37±14.14)d，孕(3.49±1.30)次，剖宮產(chǎn)(1.27±0.47)次，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間(5.69±3.38)年，治療前血β-HCG水平(6 485.65±869.44)mIU/mL。診斷符合Ash等[1]制定的CSP診斷標準。清宮術后病理檢查均示絨毛組織。患者均無凝血及肝腎功能異常，無活動性骨盆感染，對化療藥物、造影劑均無過敏。按治療方法不同分為A組[行DSA下子宮動脈化療栓塞術(UACE)+清宮術]35例、B組[行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宮術]38例、C組(行超聲引導下妊娠囊內注射MTX+口服米非司酮+清宮術)33例。三組年齡、停經(jīng)時間、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間、治療前血β-HCG水平、子宮肌層厚度及病灶大小比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2治療方法①A組穿刺股動脈成功后，將5.0 F子宮動脈導管插入股動脈，至兩側髂內動脈，X線透視下將超滑導絲插入子宮動脈，經(jīng)導管注入MTX 50 mg，緩慢注入栓塞劑明膠海綿顆粒，再次造影證實子宮動脈被栓塞。術后24～48 h內在彩超引導下行清宮術。②B組第1、3、5、7天給予MTX 50 mg肌注，1次/d；米非司酮30 mg口服，2次/d。第2、4、6、8天給予亞葉酸鈣5 mg肌注，1次/d，用以解毒。8 d為1個療程。每隔3 d復查血β-HCG水平及腹部B超，待血β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包塊縮小30%時，行B超引導下清宮術。③C組在超聲引導下，選用22 G 200 mm PTC針刺入妊娠囊，盡量抽凈羊水，注入MTX 50 mg。若未見明顯妊娠囊，則可在血流最豐富處注射MTX 50 mg。術后給予米非司酮30 mg口服，2次/d。每隔3 d復查血β-HCG水平及腹部B超，待血清β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包塊縮小30%時，行B超引導下清宮術。

1.3療效評價 以術后血β-HCG水平降至正常水平，孕囊消失，術中及術后無不可控制的陰道流血為治愈。以治療后5 d經(jīng)B超檢查妊娠囊內仍然存在原始心管搏動為無效。記錄清宮術后各組血β-HCG恢復時間、孕囊消失時間、清宮術中出血量、轉經(jīng)時間、 術后陰道流血時間及不良反應情況。

2結果

2.1臨床療效A、B、C組治愈率分別為97%(34/35)、89%(34/38)、96%(32/33)。

2.2各組治療后臨床指標比較見表1。

表1　各組治療后臨床指標比較 ± s)

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.3不良反應A組UACE術后有明顯下腹痛3例、少量陰道流血2例，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失；其中1例無效者行彩超檢查示妊娠囊內仍有原始心管搏動，行超聲引導下妊娠囊內局部注射MTX后終止妊娠。B組1例無效者口服米非司酮后3 h陰道流血約800 mL，給予促宮縮治療后陰道流血未緩解，遂急診行UACE；另1例治療14 d后出現(xiàn)下腹痛及陰道多量流血，急診行子宮次全切除術；另2例無效患者治療6 d后仍有原始心管搏動，遂行超聲引導下妊娠囊內局部注射MTX后終止妊娠。C組1例無效者行清宮術中出血量達1 000 mL，給予壓迫止血及促宮縮治療后效果不佳，遂急診行UACE。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的明顯上升，近10年來CSP的發(fā)生率逐漸增高[3]。CSP是異位妊娠中的一種極為少見的特殊形式，占異位妊娠的6.1%[2]。CSP進展可導致胎盤植入、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血、休克、腹腔內出血等，甚至發(fā)生子宮破裂[4]、胎死宮內，最終不得不行子宮切除術，對患者的再生育能力構成嚴重威脅。

目前，治療CSP的方法有藥物治療、單純吸宮或刮宮術、腹腔鏡或宮腔鏡下妊娠囊切除術及修補術、子宮動脈栓塞術及子宮切除術等。其中單純藥物治療因其治療時間長、易延誤搶救時機而逐漸棄用。單純刮宮或吸宮術有導致子宮破裂風險[5]，一般不推薦應用。腹腔鏡或宮腔鏡下妊娠囊切除術具有嚴格的臨床適應證，應用具有一定局限性[6]。

采用UACE+清宮術可使化療藥物經(jīng)子宮動脈直接作用于妊娠囊，還可通過栓塞子宮動脈，使胚胎組織缺血，使滋養(yǎng)細胞發(fā)生退化與變性，從而發(fā)揮終止妊娠的作用。另外，UACE術中所用的明膠海綿顆粒為可吸收的中效栓塞劑，栓塞后約2周被吸收，符合對CSP患者于短期內阻斷血流的要求。研究發(fā)現(xiàn)，子宮動脈栓塞(UAE)用于治療 CSP具有良好的療效，采用UAE+清宮術治療CSP具有住院時間短、陰道出血量少及子宮切除率低等優(yōu)勢[7,8]。本研究中A組治愈率為97%。

采用MTX肌注+米非司酮口服+清宮術的作用效果優(yōu)于單一藥物治療，具有創(chuàng)傷小、患者較易接受等優(yōu)點，廣泛應用于CSP的治療。但全身應用MTX療效欠佳，考慮原因可能為瘢痕處纖維組織形成，該處血運不豐富，藥物濃度達不到預期效果。且因其治療時間長，特別是當血β-HCG水平>5 000 IU/L[10]時，更易導致子宮破裂、大出血從而延誤治療時機。本研究中B組治愈率為89%。

采用妊娠囊內注射MTX可使藥物濃度達到最大化，直接殺死胚胎，相比于UACE更微創(chuàng)、操作更簡便，且價格低廉。研究發(fā)現(xiàn)，當使用相同劑量的MTX時，采用妊娠囊內局部注射法與全身用藥法相比，不良反應并沒有增加。Feichtinger等[9]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下局部注射MTX治療異位妊娠的定位精準，局部用藥不良反應少，對患者損傷較小。本研究中C組治愈率為96%。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組β-HCG恢復時間、孕囊消失時間均短于B、C組，提示UACE既能提高局部藥物濃度，又能減少術中及術后出血，效果優(yōu)于其他兩組；C組β-HCG恢復時間、孕囊消失時間均短于B組，提示妊娠囊內注射可直接作用于孕囊，可得到更好的療效；A組清宮術中出血量、陰道流血時間及轉經(jīng)時間均短于B、C組，提示UACE通過阻塞子宮動脈大大減少了術中及術后出血量，避免患者因大出血導致治療失敗的發(fā)生；B組與C組清宮術中出血量、陰道流血時間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示MTX局部用藥與全身用藥在控制出血量方面無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，A組、C組的無效病例改用C組方法最終成功，提示對妊娠囊內存有原始心管搏動者應用妊娠囊內局部注射MTX效果較好。三組治療后均恢復正常月經(jīng)，表明該三種治療方法均對卵巢功能和子宮內膜無明顯影響。

綜上所述，UACE+清宮術具有治療時間短、恢復快、出血少等優(yōu)點，是目前治療CSP的較好方法。而妊娠囊內MTX注射法則適用于其他方法無效、仍存在原始心管搏動者。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療還有待于進一步研究。

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