一起有限空間內的中毒窒息事故

金寶權

浙江省衢州市國峰塑料有限公司于2009年11月5日，取得了危險化學品生產儲存批準書，許可經營項目為甲基丙烯酸甲酯生產等。該公司生產甲基丙烯酸甲酯的工藝流程，是將廢有機玻璃粉碎后，加入裂解爐進行裂解，經冷凝得到粗MMA單體（甲基丙烯酸甲酯），暫存于粗MMA埋地儲罐內，再用泵將粗MMA單體打入蒸餾塔釜，經蒸餾得到純MMA單體。

2011年5月21日下午，衢州市國峰塑料有限公司正在進行蒸餾設備檢修。操作工人王云飛、吳友林、鄭尚云3人違規進入密閉設備內檢修調試。

當日14時左右，有人發現吳友林和鄭尚云暈倒在儲罐間內，于是急忙大聲呼救。正在值班的工友王林風、余有云等聽到呼救聲，立即趕到儲罐間救人，發現鄭尚云昏倒在靠門口的人孔蓋上，王林風、余有云先后將吳友林、王云飛、鄭尚云救出。但王林風、余有云從儲罐間爬出時，便昏倒在地。在場人員立即撥打了120急救電話，杜澤鎮衛生院救護車很快趕到現場。經醫生診斷，吳友林、鄭尚云、王云飛已當場死亡。王林風、余有云被緊急送往衢化醫院搶救，后康復出院。該起事故共造成3人死亡、2人受傷。

事故原因

經過調查分析，造成這起事故的直接原因，是由于工人在安裝時忘關閥門，儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體，從放空管及人孔蓋縫隙處揮發到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現場操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體，發生窒息身亡和受傷。甲基丙烯酸甲酯是無色液體，易揮發，易燃，具有一定毒性?；の锪吓欧诺奈矚馊菀自诜忾]空間內聚集，因此此類物料的儲存應盡量置于露天（或加蓋涼棚），防止有毒氣體的聚集，造成人員傷害。但事發企業擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚；工人進入儲罐間作業，又未按規定對儲罐間有害氣體進行安全隔絕和置換，未對儲罐間內進行有害氣體檢測分析，未辦理有限空間作業許可證，未采取佩戴空氣呼吸器等安全防護措施，最終導致作業人員中毒窒息事故的發生。

造成這起事故的間接原因，是生產企業未按批準的安全設施設計進行建設施工，擅自進行投料生產，在相關職能部門作出停止違法生產的監察指令后，仍違法生產。企業從業人員安全意識淡薄，公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，在未取得相應職業資格證書的情況下，非法從事安全管理或生產操作；企業安全管理人員未參加任何安全管理人員資格培訓，不具備與所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。其他操作人員安全素質低下，進廠時未進行三級安全教育培訓，只受到簡單的口頭教育便上崗作業，對作業場所和工作崗位存在的危險因素不清楚，不具備相應的事故防范及應急處理能力。

預防措施

作為生產經營企業，應該認真落實安全生產責任制，建立健全企業各種安全規章制度，完善各項作業安全操作規程。加強各級安全監管和監督，落實嚴格的危險作業審批制度。

對儲存可燃物料的區域應設置可燃氣體報警裝置，防止可燃物泄漏。

應嚴格執行進入密閉或受限空間作業的審批制度，制定受限空間作業安全操作規程，定期對有毒有害氣體進行檢測和分析，落實相應的隔離、排風措施，作業人員配備齊全的有毒氣體防護、逃生等個人防護用品，現場作業時設專人進行安全監護。

加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗。作業人員應清楚作業環節主要危險環節及因素，清楚緊急情況下的安全撤離或逃生路線。提高操作人員風險識別能力及自我安全保護意識。

加強變更管理，當生產工藝或工藝流程變更時，需要對生產裝置及操作過程進行全面的安全性評估。（文中人物均系化名）

編輯 韓 穎endprint