遞增式功能鍛煉對髖關節置換術病人功能康復的影響

遞增式功能鍛煉對髖關節置換術病人功能康復的影響

周曉玲，李小妹，王艷妮，何琳

Influence of incremental function exercise on function

rehabilitation of patients undergoing hip replacement

Zhou Xiaoling，Li Xiaomei，Wang Yanni，et al

(First Affiliated Hospital of Xi’an Jiao Tong University Medical College，Shaanxi 710061 China)

摘要：[目的]探討遞增式功能鍛煉對髖關節置換術后病人功能恢復的影響。[方法]選取2012年1月—2013年6月接受髖關節置換手術治療的206例病人，隨機分為兩組，對照組實施骨科常規護理，觀察組自入院開始至手術后1個月全程介入早期遞增式功能訓練。比較兩組病人住院期間壓瘡、深靜脈血栓、患肢腫脹和肺部感染的發生率和術后1個月Harris評分。[結果]兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組病人術后1個月Harris總分及疼痛、關節功能、關節活動度評分高于對照組(P均<0.001)。[結論]遞增式功能鍛煉可以降低髖關節置換術后并發癥的發生率，促進關節功能的恢復，提高病人的生活質量。

關鍵詞：遞增式功能鍛練；髖關節置換；功能康復

中圖分類號：R473.6

作者簡介：周曉玲，主管護師，碩士研究生，單位：710061，西安交通大學醫學院第一附屬醫院；李小妹、王艷妮、何琳單位：710061，西安交通大學醫學院第一附屬醫院。

收稿日期：(2014-07-08；修回日期：2015-05-18)

人工髖關節置換手術是現代醫學和生物學技術相結合的一種新型矯形手術，是治療髖部骨折、股骨頭壞死、退行性骨關節炎、強直性脊柱炎導致髖關節損害等疾病的有效方法，其主要目的是解除疼痛、恢復髖關節功能，提高病人的生活質量。圍術期護理和早期功能康復鍛煉對于預防術后并發癥的發生和獲得理想的手術效果起著至關重要的作用。自2012年1月開始，我科對髖關節置換病人實施早期遞增式功能鍛煉，取得良好的效果。現介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月—2013年6月在我院骨科2個病區接受髖關節置換手術治療的206例病人，排除患有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病而不能按研究設計完成康復功能鍛煉的病人。隨機分為觀察組(108例)和對照組(98例)。兩組病人年齡、性別、診斷、手術方式比較差異無統計學意義(P﹥0.05)。兩個骨科病區病床數及收住病人病種一致，醫生每3個月輪轉1次，病房護士人數、職稱、學歷比較差異無統計學意義(P﹥0.05)。

1.2方法

1.2.1成立康復護理團隊由骨科醫生、骨科護士、康復醫生、病人及其家屬組成康復護理團隊。選擇3名護士擔任康復護理責任護士(任職條件：在骨科工作10年以上，取得主管護師職稱的高年資護士，經過3個月的康復護理知識培訓)。骨科醫生和康復責任護士共同完成對病人的康復評估，主要包括四肢肌力、活動能力和自理能力，在充分評估的基礎上為接受髖關節置換術的病人制定遞增式功能康復鍛煉計劃；康復責任護士負責指導及督促病人實施功能康復鍛煉計劃，康復醫生協助護士完成對病人功能的評定和康復計劃的修訂；病人及家屬參與學習和溝通，掌握鍛煉的方法和知識，并及時反饋功能鍛煉效果及感受。

1.2.2干預時間和內容對照組實施骨科常規護理，包括圍術期常規護理、健康教育和術后功能鍛煉。觀察組接受由康復護理團隊實施的早期遞增式功能鍛煉方法，自入院開始至手術后1個月，全程介入早期遞增式功能訓練。

1.2.2.1術前指導術前指導病人臥床做深呼吸、擴胸及健肢的屈伸、內收、外展等床上活動，教會病人以下幾種功能鍛煉方法。①橋式運動：患肢伸直固定，雙手拉吊環或雙肘屈曲撐床面，健側下肢屈曲，足同時用力支撐床面，抬臀離開床面5 cm左右。橋式運動可以預防壓瘡，方便放置便器，鍛煉上下肢肌力。②三點支撐坐起訓練：骨科床搖至30°～40°，半坐臥位，患肢伸直固定，用雙手及健側下肢屈曲的足同時用力支撐床面，抬起臀部及上身，可移動臀部，改變體位。③股四頭肌等長收縮訓練：膝關節伸直，收縮、放松大腿前外側肌肉，通常采用“Tens”法則決定等長練習使用的負荷和肌肉收縮的次數。即收縮10 s，休息10 s，收縮10次為1組，每日重復10組。④踝關節、趾關節屈伸訓練和踝關節環轉運動：雙下肢踝關節背伸、趾屈交替運動，配合環轉運動和趾間關節的活動，每組20次，每日3組～5組。股四頭肌等長收縮和踝關節的運動可以有效預防臥床病人深靜脈血栓的發生。

1.2.2.2手術當日主要進行肌力訓練。①病人取平臥位，患肢外展10°～20°，中立位或穿防旋鞋，雙腿之間用梯型枕固定。②麻醉恢復后即可進行深呼吸、有效咳痰、雙上肢擴胸、健肢的屈伸、內收、外展鍛煉。③股四頭肌舒縮訓練、踝關節及足趾屈伸運動。

1.2.2.3術后第1天～第3天逐漸增加關節活動。①在術后當日活動基礎上，搖起床頭，斜坡臥位30°～40°。②增加平臥位舒縮臀部肌肉訓練，增加股四頭肌等長收縮和踝關節的運動頻率和強度，每日做2組或3組，每組50次。③增加橋式運動、三點式支撐坐起訓練。④進行患肢CPM儀的功能鍛煉，緩慢進行患肢膝關節屈伸運動，角度不超過45°，防止髖關節脫位。

1.2.2.4術后第4天～第7天重復術后1 d～3 d鍛煉內容的基礎上增加以下訓練。①平臥練習直腿抬高：收縮股四頭肌，下肢伸直抬高，足跟離床20 cm，維持5 s～10 s，每組20次，每日3組～5組。②患肢CPM儀功能鍛煉：在醫護人員指導下，在前2 d活動基礎上，每日增加5°～10°，逐步增加至90°，但髖關節屈曲<90°。③上肢肌力練習，練習擴胸、引體向上、肘伸屈等，增加上肢力量，為使用拐杖離床行走做準備。④患肢外展動作：盡量將患肢滑向外側，再收回到外展10°～20°，每日練習3次～5次。⑤患肢貼床屈膝練習：將足貼在床面上，滑動屈膝，活動范圍不超過30°，每組10次，每日3組～5組，注意不可內旋。

1.2.2.5術后第7天～第14天重復以上訓練，增加離床功能鍛煉和站立練習。①離床方法：利用雙上肢和健肢的力量，逐漸自行移至健側床邊，健肢先離床并使足部著地，患肢外展，屈髖<45°，護士協助病人抬起上身，使患肢離床并使足部著地，再扶雙拐站立。上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。②站立練習：后伸術側下肢，抬頭挺胸，做拉伸髖關節囊和屈髖肌群的動作；外展術側下肢，拉伸髖關節內收外展肌。

1.2.2.6出院時至術后1個月重復以上訓練的頻次和強度。①利用助行器或拐杖邁步行走，訓練時注意步態，患肢必須先以足跟著地，然后重心移至前腳掌，雙足著地時間應相等，以免造成跛行，調整步態，逐漸增加患肢負重程度。②上下樓梯訓練，每日2次，每次15 min～30 min。上樓梯時先將健肢邁上臺階，再將術肢邁上臺階；下樓梯時，先將雙拐移至下層臺階，再將術肢邁下臺階，最后邁下健肢。在練習上下樓梯時，他人跟在患側，給予保護，必要時協助。③日常生活活動能力訓練，訓練病人穿脫衣褲、鞋襪、如廁等。

換熱器經歷了從防阻機到大流道式污水換熱器的發展過程。污水換熱器是污水熱泵系統的關鍵設備，為解決污水換熱，需要解決防堵、防垢和高效換熱幾個問題。

1.2.3干預方式①在康復醫生的指導下，由康復護士對觀察組病人實施一對一康復護理，為每例病人制定個體化功能康復護理計劃，及時調整鍛煉強度及進度。②研究小組編寫《人工髖關節置換術后功能康復鍛煉指導手冊》并發放給病人，以動作圖示配簡明文字的形式，幫助病人學習鍛煉方法。③制作髖關節置換術后康復護理內容電視宣教片，利用院內電視頻道每天09：00～11：00、15：00～17：00在骨科病室循環播放。④在病人出院2周左右電話咨詢病人院外康復過程中的問題和需求，了解病人基本情況；出院1個月時，進行家庭訪視1次，提供咨詢和指導，評估病人術后髖關節的功能。

1.2.4效果評價觀察兩組病人住院期間壓瘡、深靜脈血栓、肢體腫脹和肺部感染的發生率；采用Harris髖關節功能評分表[1]進行測評，包括疼痛、功能、畸形和關節活動度4個維度，最高分值依次是44分、47分、4分及5分。總分0分～100分，得分越高，髖關節功能越好，在病人出院后1個月對兩組病人進行功能評定。

1.2.5統計學方法采用SPSS15.0軟件建立數據庫，計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用獨立樣本的t檢驗。

2結果

2.1兩組病人住院期間并發癥發生率比較(見表1)

表1　兩組病人住院期間并發癥發生率比較　例(%)

2.2兩組病人術后1個月Harris評分比較兩組病人畸形評分均為4分，疼痛、關節功能、關節活動度及總分比較見表2。

表2　兩組病人術后1個月Harris評分比較 　 分

3討論

3.1遞增式功能鍛煉可以降低髖關節置換術后并發癥的發生率，提高病人生活質量預防和控制并發癥是髖關節置換手術后護理重點。夏軍等[2]研究顯示，高齡髖部骨折術后壓瘡和呼吸系統感染的發生率分別為2.0%和5.1%；Shah等[3]研究發現，90歲及以上和90歲以下兩組髖部骨折病人術后并發癥的發生率差異無統計學意義。研究結果均提示，應采取積極有效的措施，降低并發癥發生率。本研究結果顯示，對觀察組病人從入院至出院后的1個月實施全程遞增式功能鍛煉，可以降低髖關節置換術后壓瘡、深靜脈血栓、患肢腫脹和肺部感染的發生率。

3.2遞增式功能鍛煉可以促進髖關節置換術后關節功能的恢復成立由骨科醫生、骨科護士、康復醫生、病人及其家屬組成的康復護理團隊，護士和家屬按照個體化的康復護理計劃，依次落實各項康復護理措施，觀察組病人在術后1個月時Harris總分及疼痛、關節功能、、關節活動度評分均高于對照組。與其他文獻研究結果類似[4-9]。術前和術后早期良姿位的擺放、橋式運動，利用雙上肢和健肢做支撐練習以及患肢肌肉的收縮運動，有助于減輕肌肉痙攣，促進血液循環，減輕支撐部位皮膚組織的受壓，促進血腫和滲出物的吸收，從而減輕創傷部位的疼痛[4，5]；術后早期疼痛的良好控制，增強了病人遵從功能鍛煉的信心[6]，是完成遞增式功能鍛煉計劃的重要基礎；手術當日和術后1 d～3 d的肌力訓練以及關節活動可以增強肌力，促進神經感覺的恢復，擴大關節活動范圍[7]。早期功能鍛煉不僅可以促進患肢靜脈回流，減輕腫脹，還可減少周圍組織粘連，增強關節周圍肌群的力量，增強關節穩定性，提高肢體功能狀態[8，9]，促進關節和肢體功能的恢復。葛向煜等[4]的研究結果提示，髖關節置換術后1個月內是功能鍛煉的最佳時期。本研究在病人出院2周左右和術后1個月時，繼續通過電話隨訪和家庭訪視對病人進行康復指導，確保病人完成全程的功能鍛煉。

3.4生動、形象的健康教育形式幫助病人學習功能鍛煉知識和技能骨科病人的康復訓練的目的是使病人維持健側肢體的功能，協助患側肢體或關節進行科學的功能鍛煉，以預防進一步殘障或并發癥，保持生理功能。大部分康復鍛煉的措施或技巧，病人都可以通過學習主動完成，因此，“教”與“學”的過程與形式對取得滿意的健康教育效果和康復護理效果有重要的影響。本研究在實施遞增式功能鍛練過程中，除有護士在床旁指導、示范康復鍛煉的方法外，編寫了骨科康復護理指導冊、拍攝了骨科康復護理電視宣教片，充分利用現代媒體的生動、直觀的特點，使病人在術后便捷地獲得教育信息，對病人主動鍛煉有積極的影響和幫助。

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(本文編輯張建華)