健康管理＋模式在療養院的應用與發展方向

孫永紅

健康管理＋模式在療養院的應用與發展方向

孫永紅

本文從健康管理在療養院的開展與應用情況，探討健康管理+模式在療養院的應用與發展方向，即健康管理與遠程監測相結合進行遠程健康篩查、評估與干預，從而探尋一種科學、持續、有效、全新的健康管理服務模式。

療養院；健康管理；遠程監測

近年來，隨著我國經濟的發展和科學技術的進步，療養院一方面加強了優質服務和體檢質量，另一方面更加注重了對疾病危險因素的篩查、評估和干預指導等健康服務。健康管理在各大療養院及體檢中心取得了巨大的發展，質量控制與健康管理水平得到進一步提高，同時隨著互聯網技術的應用和3G時代的到來，現代網絡信息系統在我國醫療領域的應用也日益廣泛。作為療養院，如何實現從體檢模式向健康管理模式轉變，進一步引入前沿網絡技術如大數據[1]、云計算等，建立集遠程健康風險篩查、評估、干預與健康管理體檢、療養服務為一體的全新健康服務模式，是當前療養院探索的重點。

1 健康管理模式

健康管理主要包括了解健康、監測健康、干預風險。了解健康：通過健康體檢與健康風險評估了解個人以及人群的慢性病患病風險；監測健康：通過臨床監測與居家健康監測來跟蹤疾病風險；干預風險：通過醫療藥物干預與生活方式干預相結合來降低疾病風險，最終實現改變危險因素，降低慢性病及其并發癥發生的風險，提高個人生活質量的健康目標。

健康管理的過程是一個行為改變的過程，一方面個人在專業健康管理師指導下積極采取行動；另一方面科學有效的健康績效管理模式是提高個人健康行動積極性的有力措施，實現從傳統的健康體檢模式向檢后健康管理的轉變，從過去的臨床治療為主向疾病預防為主的轉變。

目前療養院依托的檢后健康管理系統是一個基于健康體檢數據及生活方式信息的“信息、服務、工具”三位一體化的管理平臺。具體是將每個客戶的健康體檢信息直接導入到健康檔案系統，實現可持續的動態化管理。通過定期收集個人相關健康信息為客戶人群提供健康風險評估，進行健康預警，提前發現疾病高風險人群。信息系統將依據體檢信息與健康評估的結果進行人群風險分組；針對不同組的健康改善目標確定健康干預計劃；健康管理師針對不同的健康干預計劃實施健康監測、健康跟蹤隨訪及治療性生活方式改變指導。治療性生活方式改變(TLC)是國家《成人血脂異常管理指南》中特別強調的一種配合醫療干預的慢性病干預措施。其核心內容就是針對個人健康風險程度以及危險因素狀況(高血壓、糖尿病、脂肪肝)提出的個性化膳食處方與運動處方以及專業健康管理醫生的階梯式的督導。

2 我院主要開展的三種健康管理服務模式

2.1 針對亞健康及慢病如超重肥胖、高血壓、糖尿病等重點對象，根據知信行理論及行為改變階段理論，依托檢后健康管理系統，為重點干預對象提供“3＋3＋6”的健康管理服務，具體措施如下：3個月強化期，通過個性化膳食、運動處方的循序漸進指導與訓練，幫助個人獲得健康知識和改善行為的技能，如矯正不良行為習慣，達到改善體質量、降低健康風險、控制慢性病并發癥的目的。3個月鞏固期，個人通過3個月管理效果體驗到健康管理對健康改善的績效，樹立起疾病預防的信心和信念。在健康管理師的跟蹤隨訪和不定期的提醒下，讓個人堅持健康績效成果并繼續努力提高生活質量。6個月維持期，當個人健康行為堅持超過6個月以上，這一階段需要有足夠的信心和毅力防止舊的行為習慣的反彈，健康管理醫師仍需不斷給予強化和監督。通過“3＋3＋6”服務模式的應用，實現健康教育和健康促進的目的，提高客戶自我效能，最終養成并堅持健康行為模式。

2.2 針對中高端客戶建立連續的、全方位的健康管理模式包括檢前：健康問卷調查，建立健康檔案，根據歷年體檢狀況分析制定個性化體檢套餐；檢中：導醫全程陪同體檢，健康評估，現場健康訪問及講座，營養配餐等；檢后：健康信息匯總，風險評估報告生成及解讀，運動體驗，茶歇心理輔導，健康指導及健康促進活動。

2.3 針對團體客戶以單位為服務對象，在客戶健康需求基礎上，總結各單位工作性質及歷年群體疾病分析對比，由專業醫師及健康管理師在療養院內外組織若干次集中的健康講座，強化健康教育，使其對自身健康狀況和疾病風險有足夠正確的認識，并能處理一些常見病和健康問題，培養自我保健意識和能力。

健康管理是增強客戶粘性的有效手段，也是啟動各項后續延伸服務的必要途徑。通過健康管理與客戶保持長期互動，使客戶獲得良好的服務體驗及切實的健康改善體驗，同時儲存大量的體檢數據和健康管理數據，體現療養院健康管理的服務價值。

我院在健康管理的實踐過程中，細化每一項內容；以循證為依據，提供專業化服務；以客戶滿意度為衡量標準，優化服務流程，取得了一定的成效和社會效益。但是，隨著社會經濟的發展及公眾對健康需求的不斷提高，傳統的健康管理模式已經顯現出不足，表現在服務形式過于單一，缺乏院外針對性的指導和監督，人力物力的限制導致醫患互動性差，客戶獲取醫療信息資源局限，對自身健康管理缺乏主動性和持續的動力，導致健康干預效果欠佳。隨著信息技術及網絡技術的高速發展，為順應社會需求及健康管理發展的需要催生的遠程健康管理新模式在逐漸發展應用，促進了醫患互動的有效性，讓客戶實時掌握科學健康管理方法、改善不良生活方式，在提高全民健康素質、防控慢病風險、減輕慢病負擔方面有重大意義，建立遠程健康管理的新模式將是未來療養院健康管理服務的發展方向。

3 健康管理＋遠程監測新模式

3.1 內容是在“云計算”服務基礎上，結合移動健康監護服務，為客戶提供不受時間、空間、地域限制的健康監測、評估、保健及咨詢指導。相應建立的健康云服務平臺是整個健康管理系統的信息技術支撐基礎，承擔來自不同來源健康數據及運營管理數據的匯總、融合、管理與分析功能。通過長期健康檔案的統計分析與展示，向高發慢性病人群提供病人健康狀況及健康管理實施效果的評估結果，為專業醫務人員進行診斷提供參考；通過數據挖掘手段發現與個體相關的慢性病管理規律，采取對應的干預措施指導患者實現優化、差異化的健康調控；更進一步，還可以通過對監測數據的挖掘，實現健康管理服務質量的控制及優化。開展健康管理需要收集健康數據，而健康數據的收集需要健康監測工具。健康數據的監測，可分為兩種方式，一種是個人實時指標的監測，一種是團體客戶的固定采集地點。按照國內外成功的個人健康管理模式與企業健康管理模式，重點干預對象可以使用有線或無線的便攜式心電儀、電子血壓計、血糖儀、運動能耗儀來采集生理信號數據，通過因特網、有線電視網、3G等網絡通道將數據上傳并存儲至健康云平臺，健康管理師用算法評估模型對相應生理信號數據進行分析，生成評估報告，最后將分析結果及時反饋給用戶并給出相應健康指導。目前國內遠程健康管理設計的“移動健康監護”服務[2]，其基于數據采集技術、移動通信技術建立的遠程無線健康監護平臺能夠傳輸被監護者的實時數據，醫生可通過系統提供的WEB信息平臺，遠程查看服務對象健康狀況，提供健康咨詢和指導，最便捷地對服務對象進行健康監護，確保了健康管理的遠程性、家用性、便攜性。另外，該模式也可以通過多媒體化，交互性服務加強對老年人慢性病的監管[3]，讓其在第一時間得到專業的醫療服務[4]。

遠程健康管理服務是集健康管理、信息服務為一體的知識密集型服務領域，需要進一步整合醫療技能和信息技能，以專業的運行團隊實施遠程醫療服務，向消費者提供健康管理服務、推廣關系維持與核心服務開發等活動，以社會公益效益和經濟效益共同考量運行績效。在實踐中，組建由專業信息技術人員、醫療技術人員和綜合管理人員所構成的運營團隊，以整合實現傳統健康管理服務和信息服務的結合，逐步拓展新型遠程健康管理服務項目，擴大服務范圍和深度，更好為客戶服務。在遠程健康管理服務模式下，需要保證：①個人信息的安全性。需要合適的加密和認證機制來確保所有傳輸數據的安全性。②移動健康監護系統的質量和可靠性。最大程度的避免移動健康監護系統對人體帶來的危險和傷害及信息通信技術的限制導致的數據傳輸的延遲性和不完整性。③規范性或標準化。遠程醫療監護系統涉及大量生理信號的采集、表達、傳輸和存儲，這些生理參數和數據的標準化是一個關鍵。另一方面，遠程監護系統作為醫學儀器與HIS、PACS和LIS等多個信息系統的對接，也需要解決標準化問題。移動健康監護系統在連續監測各種生理參數時要求做到無創、正確、穩定，同時要求信息系統運行的規范性、質控性、完整性、路徑性和交互性，能夠將監測到的生理參數進行準確分析、處理以及存儲，及時反饋給健康管理中心的專業監護人員，得到相應的咨詢指導和建議，實現“監”與“護”的統一。

3.2 遠程監測指標及意義通過健康監測工具與健康管理平臺的數據交互，讓醫生能夠實時地找到健康風險人群，了解健康干預績效，提高個性化醫療幫助，降低醫療費用，干預效果明顯，具有廣闊的應用前景[5]。①通過對心電圖實時有效的監控，能監測到絕大多數的心律失常，可為醫生確診疾病提供有效的判定依據，及時發現隱匿性心臟病，及早治療，能降低心血管疾病的發病率、致殘率及致死率。②通過對血壓、血糖等生理指標院外遠程長期監測和專業醫師的健康指導，可有效改善個人體質，預防疾病，并可做到疾病“早發現、早診斷、早治療”，改善愈后。③對慢病進行長期監測，并結合專業醫師的健康管理，可更好地控制高血壓、糖尿病等慢病，減少或推遲并發癥的發生，提高患者的生存質量。④通過云平臺，收集個體生理信息的變化，分析變化規律，制定個體化健康干預方案，通過健康管理平臺向群體提供實時的醫療支持，指導其生活方式的改善及藥物治療方案的修正。⑤減少患者奔波，降低醫療費用；節省療養院的醫療資源；提高客戶接受健康指導的依從性。

4 前景

隨著信息網絡化和信息技術的快速發展，遠程監測技術正在高速地進入醫療健康領域，云健康理念為遠程健康管理提供了有力的技術保障。遠程監測必將成為一種日常必需的健康管理工具，也是健康管理功能向院外延伸的主要工具。將遠程健康管理引入療養院，與定期有針對性的體檢、規律的療養健身及全程導醫相結合，建立一種全新的以健康管理體檢-遠程健康管理-療養養生-導醫為一體的新服務模式。這一模式，是目前療養院發展的需要，也是健康管理學科建設的需要，更可以作為“生理-心理-社會醫學模式”的一種實踐和拓展，終將極大的提高生活方式管理的深度和廣度，也將大大提高亞健康人群疾病風險防控及慢病的控制率，從而有效維護和提高我國的健康生產力。

[1]Manyika J，Chui M，Brown B，et al.Big data:the next frontier for innovation,competition，and productivity[M].Analytics，2011.

[2]GaoM，ZhangQ，NiL，etal.CardioSentinal：a24-hour heartcareandmonitoring system[J].JComputSciEng，2012，6：67-78.

[3]陸大江.基于云健康的生活方式遠程監控[J].中國醫療器械信息，2012，3(11)：8-17.

[4]Zhang J，Zhang Q，Wang YP，etal.Areal-timeauto-adjustable smart system for sleep apnea detection and treatment[M].In：Proceedings of IEEE Conference on Information Processing in Sensor Networks(IPSN).Philadelphia，2013：179-190.

[5]黃榮杰，劉唐威，戴霞.社區高血壓病人網絡化隨訪管理血壓達標研究[J].廣西醫學，2012，34(1)：53-54.

2016-01-18)

1005-619X(2016)06-0591-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.06.010

510530廣州市干部療養院/廣州市第十一人民醫院